护理文书展评问题汇总由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“护理文书存在护理问题”。
2012年护理病历展评问题汇总及改进措施
一、体温单存在的问题
1、绘制不规范：叉、点大小不
一、不圆，心率“○”绘制不规范，连线不直、有间断；个别绘制次数不够。点圆线直、点线分明、连线到位、粗细均匀不合格。
2、楣栏、纵格：书写潦草；个别入院日期月份前未写“0”，楣栏入院日期未用 “、”隔开。
3、底栏：呼吸、血压书写潦草、涂改。
4、标识：倒床标识未执行。
5、遗漏项目：身高、体重、大小便、血压、呼吸、灌肠等漏记。
6、书面不整洁、字迹潦草、刮涂。
二、医嘱单存在的问题
1、涂改；书写不工整、不清晰（如：监、盐都写成草书“血”； 8h或8小时写成8人），个别医生较严重； 错字（复、项）；签名字迹潦草不清；
2、医嘱内容书写顺序不正确（未按“病历书写规范”要求依次书写）个别医生问题较多。
3、医嘱内容书写格式不正确：转行未空格或多空格；未顶格书写或压线书写；
4、医嘱内容书写不规范：
a.立即执行医嘱：肌注只写“急”或未写，（应写 “st”）；
b.静滴“慢”（每组静滴医嘱都应写明：滴数/每分钟，护士执行明确医嘱）；
c.今晚10pm、明晨6:30灌肠（时间书写不规范； 2 个医嘱并列护士无法分别签执行时间，应分别写医嘱）；
d.吸氧医嘱：无方法（持续、间断）、临时医嘱无具体吸氧时间；
e.该“取消”的医嘱，未“取消”；“取消”应写在医嘱上；“取消”医嘱医生未签名 f.输血医嘱不规范（输血医嘱应待输血科通知取血后，再下医嘱）
g.个别重整医嘱日期错误。
h.血糖监测化验单无报告者；即刻血糖直接写在临时医嘱上；血糖监测医嘱没有次数； i.临时医嘱记录：检查“未做”，标本“未送检”（因患者原因应在病程和医嘱上记录清楚、明确责任）
j.长期医嘱时间不准确；
k.用笔颜色不规范
l.医嘱日期书写不统一“01/07”，应按（1/7）书写；时间仍按24小时制书写 m.医嘱楣栏倒床标记未执行
n.注意出院同一时间段内医嘱的顺序，出院医嘱应在最后、不能再下其他医嘱； q.出院应在长期和临时医嘱下封“红横线”；
5、护士执行不规范、不明确、错误医嘱；
6、临时医嘱：执行后未签姓名、时间；执行医嘱时间不准确（8：00手术、8：00备皮）
7、未完成医嘱
a.每日测体重并记录（体温单未记录）；
b.测血糖未记录；记录不规范；因患者原因未按时测血糖、血糖测量表上空白未予说明。c.灌肠未见记录（体温单未记录）；
8、患者出院执行时间时间以患者离院时间为准；
9、出院病历排列顺序不正确；
三、危重护理记录单
1.记录不准确意识应填写“清醒”
2.字迹潦草，错别字，涂改
3.专科特点和连续性差：夜间睡眠情况未描述，患者主诉“浑身发抖”无其他病情变化的描
述，患者主诉“切口疼痛难忍”通知医师后无护理措施
4.吸氧方式未记录
四、手术护理记录单
1.关体腔后填写数字不正确
2.器械数字填写不正确
3.数字填写不清晰
4.手术室护士未签名
5.涂改
五、其它表格
1.生命体征记录单血压漏记
2.出入量记录单缺失
3.住院病案首页质控护士和责任护士未签名
4.血糖监测记录单使用不规范
六、强调问题及改进措施
（一）危重护理记录单
患者护理记录书写要规范，有医嘱才能执行，口头医嘱抢救后六小时内要补记，记录要准确全面，加强病情观察，重要病情不能遗漏，体现专科特点和连续性。
（二）医嘱单
医嘱的问题已反馈医教科，并与医教科统一意见，规范、改进书写质量。
（1）《病例书写规范》要求护士“不能执行不规范、不明确的医嘱”。
要求护士：及时、准确完成医嘱，对已执行医嘱及时记录，不得遗漏。
（2）与医生共同规范医嘱内容：医师应根据《病历书写规范》要求书写医嘱；
护士遵守《护士条例》中规定“有义务指出医嘱不当之处” ；
（3）血糖仪监测：一律使用“血糖监测记录单”，谁监测、谁签字、谁负责。因患者原因未
按时测量，应在记录单上写清楚原因、明确责任。
（4）输血医嘱：应待输血科通知取血后，再下医嘱。
（5）每项医嘱应当只包含一个内容：两个时间段的医嘱，医生需分别书写，护士分别按医嘱
时间执行；特殊情况例外，如：今晚、明晨禁食等医嘱由负责护士通知患者，负责护士签名，执行时间为通知时间。
（6）入院前在门诊“皮试”的患者，入院后医生需重新下“皮试”医嘱，护士按医嘱执行。
（7）医嘱日期：如：7月1日医嘱，日期按“1/7”书写。（时间仍按24小时制）
（8）静滴医嘱：每组都应写明滴数/每分钟，护士执行明确医嘱；
（9）要求立即的执行医嘱：应写 “st”，执行护士应当在15分钟内执行。
（10）医嘱不得涂改。医嘱如无需执行时由医师取消。医师在需取消的医嘱上用红墨水笔写
“取消”，并在该医嘱的右侧由下达者用红墨水笔签全名。
（11）临时医嘱单上护士签署的是执行时间，所有处置需转抄到长期和临时医嘱执行单上。
“取消”的临时医嘱不能出现执行护士的签名。
（三）体温单
（1）填写规范、齐全、不得空项；书写清晰、工整，不得刮、涂。
（2）按规范要求及时、准确、清晰绘制。保持整页绘制基本一致。
（3）底栏各项按规范记录、要求准确、清晰，标识正确；
总之，各科护理人员要认真学习病历书写规范，增强法律意识，加强与病人的交流与沟通，遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，坚持持续改进，做好各项护理文书的书写工作。针对各科存在的问题护士长例会已强调。病案管理护士要履行职责，加强运行病历中护理文书的书写监控，及时发现问题、解决问题，同时做好出院病历的质控，确保护理文书书写质量。
护理部
2012年8月13日
医嘱单问题及规范改进措施
医嘱的问题反馈医教科后统一意见，规范、改进医嘱书写质量。
（1）《病例书写规范》要求护士“不能执行不规范、不明确的医嘱”。
要求护士：及时、准确完成医嘱，对已执行医嘱及时记录，不得遗漏。
（2）与医生共同规范医嘱内容：医师应根据《病历书写规范》要求书写医嘱；
护士遵守《护士条例》中规定“有义务指出医嘱不当之处” ；
（3）血糖仪监测：一律使用“血糖监测记录单”，谁监测、谁签字、谁负责。因患者原因未
按时测量，应在记录单上写清楚原因、明确责任。
（4）输血医嘱：应待输血科通知取血后，再下医嘱。
（5）每项医嘱应当只包含一个内容：两个时间段的医嘱，医生需分别书写，护士分别按医嘱
时间执行
（6）入院前在门诊“皮试”的患者，入院后医生需重新下“皮试”医嘱，护士按医嘱执行。
（7）医嘱日期：如：7月1日医嘱，日期按“1/7”书写。（时间仍按24小时制）
（8）静滴医嘱：每组都应写明滴数/每分钟，护士执行明确医嘱；
（9）要求立即的执行医嘱：应写 “st”，执行护士应当在15分钟内执行。
（10）医嘱不得涂改。医嘱如无需执行时由医师取消。医师在需取消的医嘱上用红墨水笔写
“取消”，并在该医嘱的右侧由下达者用红墨水笔签全名。
（11）临时医嘱单上护士签署的是执行时间，所有处置需转抄到长期和临时医嘱执行单上。
“取消”的临时医嘱不能出现执行护士的签名。
医教科、护理部
2012年8月13日
