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仙桃市医疗保险违规行为处理办法
第一章
总则
第一条
为保障医疗保险基金安全运行，规范定点医药 机构履行协议行为，维护事保人员医疗待遇，根据《国务院 关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发[2016)3 号)、(省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施 意见》
(鄂政发[2017]9号)、《、》
(鄂人社规(2016)l 号)、《关于调整职工基本医疗保险个人账户使用功能的通 知》
(鄂人社发[2013]47号)、《仙桃市城镇医疗保险制度 实施办法》
(市政府令第53号)、《仙桃市城乡居民基本 医疗保险实施办法(试行)》
(市政府伞第68号)、《仙 桃市基本医疗保险定点医药机构管理办法(暂行)》
(仙人 社文[2016]51号)等文件规定，结合本市实际制定本办法。
第二条
本办法适用于对本市所有参保人员享受医疗 保险待遇、定点医疗机构和定点零售药店(以下简称定点医 药机构)执行医疗保险政策及履行医保服务协议情况等实施 监督管理的活动。
第三条
市城乡居民医疗保险局(以下简称市医保局)具体负责对定点医药机构的监管职责，严格按协议约定处理 违舰行为。
第二章
内容及方式
第四条
医疗保险监管主要内容：
(一)定点医药机构向市医保局申请支付的医疗费用和
药品费用。
(二)参保人员按程序凭有关资料报销的相关费用。
(三)商业保险公司经办的事保人员赔付案例、大病和
意外伤害案例。
(四)参保人员享受医疗保险待遇的资格、项目及标准
等相关情况。
(五)定点医药机构执行医疗保险政策和履行定点服务
协议等相关情况。
(六)国家规定或上级部门要求的其他监管内容。
第五条
履行定点医药机构的监瞥职责，采取以下方式
进行：
(一)日常监管。有针对性的对定点医药机构的医疗服
务行为进行监管，主要通过事前的管理、事中的检查、事后的审核三个环节来进行日常监管。对本市三级以上医院实行
专人驻点方式核查。
(二)重点整治。针对医疗保险运行中的突发情况和突
出问题，实施重点治理。
(三)专项桂查。针对医疗保险运行中的特定内容或项
目，实施专项核查。
(四)举报核查。设立投诉电话、举报箱，根据患者，社会群众举报线索以及内审内控发现的问题进行核查。
(五)委托审核。通过聘请社会监督员和医学专家，委
托其对定点医药机构的服务情况以及疑难病历展开审核。
(六)智能监控。通过计算机智能筛选，借助信息化手
段，提升数据整合和处理能力，拓展对医疗行为的监管深度，提高医保监管的效率和质量，完善医保基金智能监管体系。
第六条
市医保局对核查情况向社会公布。对违规对象
采取及时约谈，专题学习、责令整改，暂停协议、拒付费用、终止协议等方式进行处理。
第三章违规行为及处理标准
第七奈
参保人员发生下列行为，经核查属实的，市医
保局不予支付其相关费用，并追回已经取得的医保待遇。视
情节轻重，对违规事保人员后期发生的医疗费用重点监控；
情节严重的按程序报行政主管部门处理或移交司法机关处
理。
(一)冒用他人身份就诊，骗取医疗保险住院医疗待遇
或门诊统筹(含慢性病门诊补助)待遇。
(二)通过提供虚假医疗文书、医疗费用票据或其他虚
假材料，骗取医疗保险待遇。
点医药机构共同骗取医疗保险基金。
(四)经鉴定属医疗事故或已经产生医疗纠纷争议尚款
经过鉴定的医疗费用，未及时向市医保局报告，骗取医疗保
险基金。
(五)发生意外伤害且有第三方赔付时，故意向市医保
局隐瞒，骗取医疗保险基金。
(六)其他违反医疗保险制度规定的行为。
第八条
定点医药机构有下列行为并经核查属实的，市
医保局不予支付相关费用并扣除相应的结算款。定点医药机
构匡保业务暂停期间发生的费用医保基金不予支付。定点医
药机构对处理有异议的．可在5日内向市医保局中诉，遭期
未申诉的视作默认同意处理．
实施黑名单制度．定点医药机构中的执业人员出现违规
行为的，由市医保局将共列入黑名早并在媒体公布，其当年
开具处方发生的所有医药费用医保基金不予支付。
(一)定点医院
1．现场检查不在院的，每例扣款500元。现场检查在院
率不足90％的，扣款2000元：现场检查在院率不足70％的，扣款5000元。全年平均在院牢不足70％的，扣减年度总额指
标的2％；一年内5次现场检查在院率不足50％的(全年现场
稽核不少于12次)，终止医保协议，两年内不再纳入医保
业务定点单位。
2．同一医保病人同种疾病在30天内重复住院的(急危
重病人除外)，每例扣款2000元。
3．在院病人病历记载不清楚、不完善的，每例扣款500
元。
4．检查、用药与病情、医嘱不相符，串换药品或诊疗项
目，将自费药品或自费诊疗项目纳入医保报销的，按违规费
用的5倍扣款。
5．未按要求控制医保病人出院带药量的(慢性病不超过
1个月，普通疾病不超过7天)，按违规费用的5倍扣款。
6．多收费、重复收费、分解收费的，按违规费用的5倍
扣敷。
7．推诿、拒收符合住院条件的医保病人被投诉举报，将
来达到出院标准的病人催赶出院或改为自费住院，在住院期
间要求病人到门诊自费检查和购药的，每例扣款2000元．
8．放宽出入院指征(不按标准收取患者起付费用或自付
费用的视为放宽八院指征)，将不符合条件的病人收治入院，每例扣款2000元；发现5例的，暂停医保业务1个月，扣
减1个月总额。
9．将冒名顶替患者收治入院的，每例扣款5000元，并暂
停医保业务2个月，扣减2个月总额。
lo．通过伪造、涂改医疗文书、处方单据等手段骗取医保
基金的，每例扣款10000元，并在媒体上予以曝光，终止医
保协议，两年内不再纳入医保业务定点单位。
u．不严格执行诊疗规范和服务标准，引起社会投诉举报的，暂停医保业务2个月，12．定点医院将承办医保支付范围内项目外包的：年度
内炭生一次及以上医疗事故并造成严重后果的：被吊销(医
疗机构执业许可证》的；其他造成严重后果或重大影响的违
规行为等．市医保局可直接终止服务协议，并停止支付相关
医保基金。
13．定点医院医保业务暂停期满后，可向市医保局提出
开通医保业务的书面申请，经市医保局验收合格后方可开通
医保业务；验收不合格成一年内两次被暂停医保业务的，终
止医保协议，两年内不再纳入医保业务定点单位。
(二)定点门诊及村杜卫生室
1．电子处方未打印或无患者签名或无联系方式的，扣款 2000元．
2．实行国家基本药物的卫生室发生药品涨价现象的，扣 减一般诊疗费并扣敷2000元．
3‘不按规定结算居民医保普通门诊费用，分解处方、分
解收费、重复收费、滥收费、多收费；用药与病情不符的，扣款3000元。
4．串换药品、冒名刷卡的，每人次扣款1000元．暂停 医保业务1个月。
5．不严格执行诊疗规范和服务标准，引起社会投诉举报 的，暂停医保业务2个月。
6．通过伪造医疗文书、处方单据等手段刷卡套取医保基 金的．每人次扣款10000元，井在媒体上予以曝光，终止医 保协议，两年内不再纳入医保业务定点单位。
7。定点门诊及村社卫生室医保业务暂停期满后，可向市 医保局提出开遇医保业务的书面申请，经市医保局验收合格 后方可开通医保业务；验收不合格或一年内两次被暂停医保 业务的，终止医保协议，两年内不再纳入医保业务定点单位。
(三)定点药店
1．职工单次刷卡购药查颧500元以上、结算票据无购药者签
名的，每人次扣款1000元。
2．未严格执行国家、省市规定的药品价格政策，刷卡加
价、拒绝刷卡的．每人次扣敖2000元，暂停医保业务1个
月。
3．帮助其它非医保(慢性病)定点药店刷卡结算费用的；
帮助慢性病刷卡人员记帐，存帐；为参保人员刷卡套取现金的，每人次扣歉3000元．暂停医保业务2十月。
4．未经市医保局批准开展促销活动或经批准但以日用品、化
妆品非非药品炎商品作为促销活动物品的，发罗。一次即暂停医保
业务一个月。
5．摆放和销售日用品、化妆品等非药品，处以3000元的扣
款，终止医保协议。
6．不严格执行诊疗规范和服务标准，引起社会投诉举报的，暂停医保业务2个月。
7。定点药店医保业务暂停期满后，可向市医保局提出开
通医保业务的书面申请，经市医保局验收合格后方可开通医
保业务；验收不合格或一年内两次被暂停医保业务的，终止
医保协议，两年内不再纳入医保业务定点单位．
第四章相关流程
第九条
工作人员在检查之前应出示相关证件和文书，要求定点医药机构提供医疗费用相关票据、门诊处方、住院
病历、住院费用清单等相关资料，井依法收集和保管相关资
料，对被检查对象情况进行调查、询问。对各项检查不予配
合，情节严重的定点医药机构或医保医师，依据“一总两则”
相关规定进行处理．具体流程如下：
(一)日常监管．工作人员在定点医院进行日常检查时，须按要求填写《仙桃市城乡居民医疗保险局参保人员住院日
常检查记录裹》
人员共同签字；在定点门诊、村社卫生室或定点药店进行日
常捡查时，按要求填写(仙桃市医疗保险定点医药机构检立
记录表》
(附件2)，工作人员与定点医药机构负责人共同
签字(或签奉)确认。
(二)举报柱壹．对群众的投诉举报进行复核，编制案
件编码，描述案情，登记案件信息，填写{仙桃市医疗保险
受理投诉举报登记表》
(附件3)；及时进行调查核实．如
实记录{仙桃医疗保险投诉举报调查笔录》
(附件4)，并
以书面报告形式及时向局领导汇报调查处理意见。
(三)其他类型监督．在重点整治、专项检查、委托审
核过程中发现的违规问题，工作人员须按要求填写《仙桃市
医疗保险定点医药机构检查记录表》
(附件2)，工作人员
与定点医药机构负责人共同签字
(四)智能盐控．主要流程为智能审核系统筛选一审核
人员初审呻定点医药机构反馈一审核人员终审一提交书面
审核意见呻财务审核结算，定点医药机构5日内不反馈情况的视为默认扣款处理，由智能审核系统自动生成审核扣款明
细表，审核人员签字确认后报局领导研究审批。
第五章附则
第十条
市医保局工作人员应定期对检查资料进行分
类汇总，建立医疗保险核查工作台账，并按规定做好卷宗和
档案整理工作。
第十一条
有下列情形之一的，医疗保险检查人员应当
回避。
(一)与被检查单位负责人或者被检查个人之间有亲属
关系。
(二)与被检查单位或者检查事项有经济利益关系以及
其他利害关系。
第十二条
市医保局可以聘请医疗保险社会监督员协
助调查和监督。
第十三条
市医保局与定点医药机构签订的医保服务
协议中的违约责任应与本办法相关条款内容保持一致。
第十四条
本办法由仙桃市城乡居民医疗保险局负责
解释。
第十五条
本办法自下发之日起施行。
