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麻醉药品和精神药品有关管理政策、法规
第一节 定义及特殊性
一、定义及范围
⑪麻醉药品指有依赖潜力，滥用或使用不当，易产生精神、身体依赖的性药物。身体依赖性用药产生快感，停药产生戒断症状：失眠、焦虑、烦躁不安、流泪、流涕、出汗、哈欠、嗜睡、腹痛、腹泻、背部和肢体疼痛、肌肉抽动甚至惊撅、休克等综合证，再次用药后立即消失。
精神依赖性是指药后使人产生愉快满足或感觉，在精神上表现为对药物渴求。⑫精神药品是指直接作用于中枢神经系统,使之兴奋或抑制,连续使用能产生依赖性药品。依据精神药品使人体产生的依赖性和危害人体健康的程度,分为第一类和第二类。
⑬有关名词的区别
①麻醉药和抗精神病药是药理学和治疗学范畴的概念，而药政管理范畴的指的是具有依赖性药物。
②药物滥用和滥用药物对象不同：药物滥用病人、吸毒；滥用药物指医生。③特殊药品是错误的应该是特殊管理药品包括精、麻、毒、放。
⑭品种范围2005年SFDA、公安部、卫生部481号文《关于公布麻醉药品和精神药品品种目录的通知》，公布的麻醉药品为121种，第一类精神药品52种，第二类精神药品130种。特别提出临床上常用的强痛定，原来属于第一类精神药品，现已改为麻醉药品管理。
二、麻醉药品的管理法规
（一）麻醉药品的国际管制
1909年在上海举行了“上海国际禁毒会议”，1912年在海牙签署《国际禁止鸦片公约》。
有机合成技术、制药工业发展，系列精神活性药物，造成严重的药物滥用问题。国际公约《1961年麻醉品单一公约》、《1988年公约》规定各国政府有义务采取措施，禁止药物滥用、禁止贩运的措施如：禁止洗钱、控制下交付、化学品管制等。
国际公约的宗旨：保证医疗需求，防止非法滥用。
（二）我国麻醉药品监管规定
1949年，中国成立，颁布了系列法律和法令，在全国开展了肃清烟毒的斗争。1950年2月24日周恩来总理签署了《关于严禁鸦片烟毒的通令》明确规定：“在军事已完全结束地区，从1950年春起应禁绝种植”，从根本上铲除了烟毒来源。
1978年我国加入联合国《1961年麻醉品单一公约》，我国承担履行公约的义务。2004年印发《医疗机构麻醉药品、一类精神药品管理规定》（暂行）现行的麻醉药品管理的政策：
2005年7月26日国务院第100次常务会议通过，温家宝总理签发国务院令第442号《麻醉药品和精神药品管理条例》，于2005年11月1日实行。
2005年卫生部关于印发《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》通知 2005年卫生部关于印发《麻醉药品、精神药品处方管理规定》的通知
2005年卫生部关于印发《麻醉药品、精神药品处方权的授予办法》的通知 2006年江西省卫生厅关于印发《江西省医疗机构麻醉药品和第一类精神药品管理补充规定》的通知
上述新颁布的法规进一步规范了管理，满足临床需要，保障病人疼痛的缓解。第二节 贯彻国际公约宗旨，确保麻醉药品的医疗使用 1.国际禁毒公约的宗旨：
一是禁止非法种植、生产、贩运和滥用药物，二是确保麻醉药品和精神药品的医疗供应和使用。
2.国际麻醉品管制局（INCB）对全球麻醉药品的合法生产和医疗消耗实行宏观调控，使生产量与消耗量保持平衡，防止生产过剩，以避免发生流弊，同时又确保合法医疗和科研用途所需麻醉药品数量的供应和使用。
公约各缔约国每年必须按期报送本国麻醉药品的合法生产量、消耗量、进出口数量和储存量、统计各国用药量。
3.WHO在《癌症三阶梯止痛方案》中推荐吗啡作为缓解重度疼痛的代表药物，并提出以吗啡的消耗量作为评价对该止痛方案贯彻力度的一项重要指标。
4.阿片类药物可获量不足常见的原因有：
①限制性规章；②繁琐的行政手续；③担心麻醉药品被非法转移；④担心医源性成瘾；⑤对专业人员的培训不当或不足。
5.判断是否产生药物精神依赖性时，还应正确区分以下情况：
⑪正确区别是“医疗目的”还是“非医疗目的”用药。如：慢性疼痛的癌症患者，因未及时用药或剂量不足，个别患者有可能采用“自我解决”的方式，其目的是为满足缓解疼痛的医疗需求，而不是非医疗目的用药，因此不属于非法滥用药物，医学上称此种现象为“假成瘾性“。正确的处理方法应该是满足患者的用药需求，用足为缓解疼痛所需剂量，而不应将患者按吸毒者对待。
⑫将耐受性与药物精神依赖性（成瘾性）区别开来。麻醉药品长时间使用后，常伴随产生对药物的耐受性，这是机体对药物的一种适应状态，耐受性是指原用的药量达不到原来的药效，或者为了要达到原有的药效，必须加大药量。患者必然要求加大药量，医护人员容易误认为是患者对药上瘾了，正确的处理方法应当是加大药量以达到镇痛效果，而不是停药。
6.麻醉药品具有依赖性特性，在正常人群容易产生，但在癌痛或慢性疼痛患者长期使用阿片类药物镇痛的精神依赖性发生率约有3/10000左右，属于低发生率。
7.吗啡消耗量应大于哌替啶是比较合理的用药格局（理由后说）
第三节 医院麻醉药品规范化管理
（一）建立管理机构：
一、卫生部门的职责权事划分：
⒈卫生部、公安部协助国家药监局制定和修订《麻醉药品、精神药品目录》
⒉负责职责范围内与麻醉药品和精神药品有关的管理工作
医疗机构麻醉药品、精神药品使用权的认定
印鉴卡的发放（单位）、处方权的授予（个人）
医疗机构麻醉药品、精神药品使用的监督和管理 医疗机构麻醉药品、精神药品的采购 医疗机构麻醉药品、精神药品的保管
⒊省卫生厅负责组织领导全省医疗机构麻、精神药品使用监管工作，⒋各地市卫生局负责本区内各级各类医疗机构麻、精神药品的使用监管工作。
二、医疗机构职责
⑪各级医疗机构应建立管理小组
①组成：由分管院长负责，医务、药学、护理、保卫等部门，各司其责； ②医院药剂科负责医院麻醉药品、精神药品的日常管理工作。③人员配备：采购保管、调配使用培训合格，要求业务熟责任心强、相对稳定。
（二）进行人员的培训：
①准入：保管、使用、调剂麻醉药品的权限。
②培训对象：执业医师、药师、医务科科长、门诊部主任、护士长 ③内容：卫生部“麻醉药品使用与规范化管理”培训 ④合格证书：考核合格取得省卫生厅统一印刷的（三）使用麻醉药品和一类精神药品的规定 ⑪处方权授予
①准入条件：执业医师取得《麻醉药品使用与规范化管理培训合格证书》； ②医院授予麻醉药品、一类精神药品处方权；
③药房备案：签名留样、专用章备案后，方可开具麻和一类精神药品处方。④执业医师名单及其变更情况，定期报送市卫生局，并抄送同级食药监局。⑫开写要求：
①严格执行《处方管理办法》的要求及格式规定
②书写：完整、字迹清晰，剂量须遵照各类患者使用的有关规定执行
③程序：必须挂号、建立详细病历记录、首次用药需签署“知情同意书” ④医师不得为自己开具该种处方。
⑤按麻、精药临床应用指导原则，合理使用麻醉药品和精神药品。
1、一次性（或临时）使用麻、精药品的使用管理 ⑪适用范围：急症外伤患者、明确诊断的急性疾痛患者或某些外科疾病患者等。⑫对医生要求： ①亲自诊察；
②签署《知情同意书》； ③院内使用、一次用量。⑬特殊情况处置：
①院外使用超过3日常用量（控缓释制剂不得超过7日常用量）
②未带身份证明接诊医生在处方上注明并加签名，给药护士签名，病人不得接触药品。
③夜诊如无法复印身份证或带药院外用的，接诊医师要留存患者的身份证明信息，并由院内行政值班签字同意。
2、长期使用麻醉药品和一类精神药品的规定 ⑪适用范围：癌痛，慢性中、重度非癌痛患者。⑫诊断
①诊断权二级以上并且具有相关诊疗科目的医院； ②首诊患者出具具有科主任审核签字的诊断证明书（意义不大）； ⑬除痛治疗注意事项
①除痛治疗资料包括：患者有关的病历资料、诊断证明存根以及除痛病历、除痛病历册、患者户籍簿、身份证、代办人（1-2人）身份证复印件。
②建立除痛病历和除痛病历册（除痛病历由病人保管，除痛病历册由医院专门科室保管）；
③户籍簿原件上注明并加盖公章（目的避免重复办册，其实属地开，诊断证明书注明加章）；
④签署《知情同意书》；
⑤除痛病历册书写要求：首页应标明患者基本情况，包括病情摘要、临床所见、诊断、疼痛程度评价及建议使用麻、精药品的品种、规格、剂量等，还应注明首次复诊日期，同时在病历首页背面附上诊断证明存根及患者及代办人身份证复印件。
⑥长期用复诊和续购药品时，需出示本人身份证、诊断证明，接诊医师对有关证件与病历册核对无误后开方，复诊时复诊情况并记录在该患者的除痛病历中。
⑦转院治疗：转出医院应出具诊断证明书，转入医院新建除痛病历和相应病历册，并在户籍簿原件上注明和加盖公章。
⑧除痛病历、除痛病历册和患者《知情同意书》由省卫生行政部门统一印制。
⑨癌症患者用量规定：麻、一类精神药品注射剂处方不得超过3日用量；其他剂型处方不得超过7日用量。晚期癌症患者每日使用吗啡无极量限制。
⑩复诊或随诊时间：每4个月一次并详细记录；患者不主动到首诊医疗机构复诊或随诊，医疗机构可自动取消其继续使用麻、精药品。
3、慢性中、重度非癌痛病人用药的特殊要求 ⑪芬太尼透皮贴剂和羟考酮缓释制剂镇痛 ①暂定二级以上使用。②严格遵守《强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南》中的各项规定开具药品。⑫适用于使用非甾体镇痛药品不能达到镇痛目的的严重慢性疼痛患者 ①患者年龄大于40岁、疼痛病史超过4周（如艾滋病患者），截瘫患者疼痛治疗不受此项年龄及疼痛病史的限制，中、重度慢性疼痛视觉模拟法（VAS划线法）评分5分的患者。
②慢性非癌痛诊断明确的患者（暂限定于带状庖疹后遗神经痛、骨、关节疼痛、腰背痛、神经、血管性疼痛、神经源性疼痛）没有阿片类药物滥用史。
⑬治疗注意事项
①专门医师负责治疗，充分了解病情，与患者建立长期的治疗关系。②用强阿片类必须签知情同意书，患者和医师对治疗方案和预期效果达成共识。③长期用药原则上不注射给药，特殊情况需注射按临时使用麻、精药品对待。④复诊或随诊时间：开始治疗应至少每周就诊1次，以便调整处方。当治疗状况稳定后，可以每月1次。每次随访都要评估和记录镇痛效果、功能改善情况、用药及伴随用药和副反应。
⑤按照三阶梯镇痛治疗法，按时给药的原则，并行剂量滴定和治疗方案的调整： 镇痛药物应连续给予；小剂量强阿片类药患者不能耐受则应停药。
加大用量不能缓解时，可考虑住院治疗，以便密切观察加大药量后的反应。疗程：疼痛缓解，应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药物连用暂定不超过8周。
4、住院病人使用麻醉药品和一类精神药品的规定
⑪医疗文书要求：医嘱、病历、手术记录应与处方相符 ⑫建病历，详细记录病情，诊断结果要有依据。
⑬申请表：凡因疼痛需要使用一周以上麻醉药品和一类精神药品的患者
①内容病历号、姓名、诊断、疼痛级别、药名、数量及医生签字加盖病区公章； ②由护士携带病人有效证件（身份证、户口本）复印件及申请表，交住院药房作为病人长期使用的凭证。
⑭用量原则：
①一次剂量和用药次数应放宽，但使用管理要严格，严防流入非法渠道。
②病情需要可同时开控缓释和即释麻醉药品，以缓解病人活动时产生的剧痛。③晚期癌症病人不提倡使用杜冷丁，手术病人可用杜冷丁。
④治疗儿童多动症等用一类精神药品的，其单张处方可开15天常用量。
⑤第二类精神药品处方一般不得超过7日量；对于某些特殊情况，处方的用量可适当延长，但医师应当注明理由。
⑥处方为一次用量，医院内使用：哌替啶、二氢埃托啡（仅限于二级以上）；
（四）麻醉药品管理方面的规定 总原则
①禁止非法使用、储存、转让或借用麻醉药品。
②五专管理：“专人负责、专柜双锁、专用帐册、专用处方、专册登记”。具体实施的方法如下：
1、麻醉药品、精神药品的供应 ⑪采购供应要求：
①应当经所在地设区卫生主管部门批准，取得麻、第一类精神药品购用印鉴卡。②凭印鉴卡，向定点的批发企业购买。
③根据医院麻、精药品用量、用药情况采购，保持合理库存。④购买药品付款应当采取银行转帐方式。⑤麻醉药品运输必须有专人押运，运输应缩短在途时间，防止丢失、被盗。（送）⑫申请《印鉴卡》的医院应当符合下列条件：
①有与使用麻醉药品和一类精神药品相关的诊疗科目；
②有保证麻醉药品和一类精神药品安全储存的设施和管理制度。（软件、硬件）③有获得麻和一类精神药品处方资格的执业医师；经过培训的专职药学人员；
2、麻醉药品、一类精神药品的仓库管理 ⑪出入库
①货到即验，至少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录应双人签字。②采用专簿记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。
③发现缺少、缺损处理：双人清点，报院领导批准并加盖公章后向供货单位查询、处理。（送药制现场交接）
⑫储存
①双人双锁 ②建立麻醉药品专帐、专卡、专用领单
③逐笔记录、出库复核内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发货人和领用人签字
④帐、物、批号相符。购入、储存、发放、调配、使用实行批号管理和追踪。⑤紧急借用：抢救病人急需可以从其他医疗机构或者定点批发企业紧急借用；抢救工作结束后，应及时将借用情况报市药监局和卫生局备案。
3、麻醉药品、一类精神药品的药房管理
⑪在门诊、急诊、住院、麻醉科等设置周转柜，库存不得超过本院规定的数量。⑫药房发药窗口调配基数不得超过本机构规定的数量。⑬固定发药窗口，有明显标识，并由专人负责调配。
⑭双人发药、复核。处方的调配人、核对人应当严格按照不同患者使用麻醉药品的规定，仔细审方、调剂、签名并进行登记，对不符合规定的处方，可拒绝发药。
⑮处方按天装订，单独存放。
⑯专册登记内容包括：患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证编号、病历号、病名、药名、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。
⑰建立麻醉药品、一类精神药品专帐。进出逐笔记录，作到帐、物、批号相符。帐册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。
⑱麻醉药品应按日做消耗统计，填写麻醉药品专用统计表。实行班班交接，并详细做好交接班记录。
⑲内包装回收（空安瓿或者用过的贴剂）。①门诊病人再次调配时，病人应当将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回药房。②院内各病区、麻醉科、门诊（急诊）注射室等使用后，护士应收回空安瓿或用过的贴剂交回药房。
③药房核对批号和数量并进行登记。
⑳为院外使用非注射剂患者开具的处方，不得在急诊药房配药。
4、麻醉药品、一类精神药品的医院制剂管理（不讲）
5、麻醉药品和精神药品专用处方
⑪使用专用处方。处方大小：长20.3厘米，宽14厘米（大32开）
①处方颜色：麻醉药品和第一类精神药品处方的印刷用纸为淡红色，处方右上角分别标注“麻”、“精一”；第二类精神药品处方的印刷用纸为白色，处方右上角标注“精二”。
②格式由卫生部规定。处方格式由三部分组成：
前记：医疗机构名称、处方编号、患者姓名、性别、年龄、身份证明编号、门诊病历号（病室床位号）、代办人姓名、性别、年龄、身份证名编号、科别、病情及诊断、开具日期等，并可添列专科要求的项目。
正文：以Rp或者R标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。
后记：医师签章、药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学人员签名。③医疗机构应当对专用处方统一编号，实行计数管理，建立处方保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。
④麻醉药品处方至少保存3年，精神药品处方至少保存2年。⑤不得使用电子处方（一般是电子处方或医嘱+手写处方）。
6、麻醉药品和第一类精神药品的储存及安全设施（硬件）
药库必须配备保险柜，门、窗有防盗设施，安装与公安部门相连的报警装置？ 门诊、急诊、住院等药房设周转柜配备保险柜。
药房调配窗口、各病区、手术室存放的应当配备必要的防盗设施。
7、报损、销毁
⑪医疗机构对过期、损坏的麻醉药品、第一类精神药品必须登记造册，定期进行销毁时，应当向所在地卫生行政部门提出申请，在县卫生局监督下进行销毁，并对销毁情况进行登记。
⑫收回的空安瓿、废贴由专人负责计数、在院管理小组监督下销毁，并作记录。⑬患者不再使用、剩余的药品无偿交回医疗机构，由医院按照规定销毁处理。
（五）制定管理制度
（六）岗位操作规程
（七）监督检查（具体的由李主任讲）
镇痛药相关药理及不良反应的防治
第一节 阿片类镇痛药的临床药理及不良反应
1.定义：是一类能消除或减轻疼痛并改变对疼痛情绪反应的药物 2.分类：
⑪按化学结构分 ⑫按来源分
⑬按受体分– μ κ δ σ ⑭按药理作用分 ⑮按作用强度分
3.临床常用的阿片类镇痛药：盐酸吗啡缓释片（美菲康）、硫酸吗啡控释片（美施康定）、曲马多、盐酸羟考酮控释片（奥施康定）、芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）、强痛定、芬太尼、美散酮、哌替啶。
4.吗啡的临床药理
⑪药代动力学
①口服首关消除明显，生物利用度低。故常用皮下注射给药。皮下注射后30分钟已有60%吸收。一次给药镇痛作用维持4～6小时。
②仅有少量通过血脑屏障，但已足以发挥中枢性药理作用。③血浆t1/2 2.5～3小时。
④吗啡有小量经乳腺排泄，也可通过胎盘进入胎儿体内。⑤给药途径（PCA）：硬膜外腔、神经干或神经丛、静脉、皮下 优点：
符合药代动力学的原理，更容易维持最低有效镇痛强度 真正做到了及时、迅速
基本解决了患者的镇痛药需求的个体差异，有利于患者不同时刻、不同疼痛强度下获得最佳的镇痛效果
⑫药理作用：吗啡是代表药 镇痛、镇静、呼吸抑制、镇咳、催吐、缩瞳 ⑬作用机制：激动阿片受体，激活脑内“抗痛系统”，阻断痛觉传导，产生中枢性镇痛作用。
⑭临床应用
①镇痛 一般用于其他镇痛药无效时的急性锐痛如严重创伤、烧伤等。②止泻 适用于急、慢性消耗性腹泻以减轻症状。可选用阿片酊或复方樟脑酊；如为细菌感染，应同时服用抗菌药。
③心原性哮喘：
吗啡扩张外周血管，降低外周阻力
同时其镇静作用有利于消除患者的焦虑恐惧情绪，因而可减轻心脏负荷。吗啡降低呼吸中枢对CO2的敏感性，使急促浅表的呼吸得以缓解。⑮不良反应： 便秘：
最常见的不良反应；治疗的全过程持续存在；某些患者使用阿片类药物时, 出现恶心呕吐往往还可能与便秘有关，通畅大便则可能缓解这些患者的恶心呕吐症状。
预防和治疗便秘的方法是：
①多饮水、多摄取含纤维素的食物，适当活动 ②应用缓泻剂
③养成规律排便的习惯
恶心、呕吐
(出现于用药初期及用药过量，不应立即停药)、随着用药时间的延长,症状会逐渐减轻，并完全消失。
1.预防
①初用阿片类药物的第1周内，最好同时给予胃复安等止吐药预防，如果恶心症状消失则可停用止吐药。
②避免发生便秘可能会减少难治性恶心呕吐的发生。2.治疗
①轻度恶心可选用胃复安。
②重度恶心呕吐应按时给予止吐药，必要时用恩丹西酮或格拉西酮。③持续性重度恶心呕吐的患者，应了解否合并便秘。应注意及时解除便秘症状。④恶心呕吐持续 l 周以上者，需减少剂量或换用药物，也可以改变用药途径。
嗜睡及过度镇静ADR特点
⑪少数患者在用药的最初几天内可能出现思睡及嗜睡等过度镇静不良反应，数日后症状多自行消失。
⑫如果患者出现显著的过度镇静症状，则减低阿片类药物用药剂量，待症状减轻后再逐渐调整剂量至满意镇痛。
⑬少数情况下，患者的过度镇静症状持续加重，此时应警惕出现药物过量中毒及呼吸抑制等严重不良反应。
1.预防
①初次使用阿片类药物时剂量不宜过高，剂量调整以25%~50% 幅度逐渐增加。②老年人尤其应注意谨慎滴定用量。2.治疗 减少用量，或减低分次用药量而增加用药次数，或换用其他镇痛药物。尿潴留
⑪发生率低于5%。
⑫某些因素可能增加发生尿潴留的危险性, 如同时使用镇静剂、腰麻术后、合并前列腺增生等。
⑬腰椎麻醉术后, 使用阿片类药物发生尿潴留的危险率可能增加至30 %。⑭在同用镇静剂的患者，尿潴留发生率可能高达20%。
瘙痒：
⑪发生率低于1%；⑫皮脂腺萎缩的老年、皮肤干燥、晚期癌症、黄胆及伴随糖尿病等患者，易出现皮肤瘙痒。
治疗对于轻度瘙痒，给予适当皮肤护理即可，不需要全身用药。
瘙痒症状严重者，可以适当选择局部用药和全身用药。全身用药主要选择H1受体拮抗剂类的抗组胶药物。
眩晕：
⑪发生率约6%。⑫主要发生于治疗的初期。
⑬晚期癌症、老年人、体质虚弱、合并贫血等患者，容易发生眩晕。
1.预防 初次使用阿片类药物时剂量不宜过高，应避免初始用药剂量过高。2.治疗
①轻度眩晕可能在使用阿片类药数日后自行缓解。
②中主度眩晕则需要酌情减低阿片类 药物的用药剂量。③严重者可以酌情考虑选择抗组胶类药物、抗胆碱能类药物或催眠镇静类药物，以减轻眩晕症状。
精神错乱及中枢神经毒性反应 ⑪引起精神错乱罕见，⑫老年人及肾功能不全的患者易出现。
治疗合用辅助性药物以减低阿片类药物用药剂量；可给予氟哌啶醇 0.5~2mg, 口服，q4~6h。
呼吸抑制——阿片类药物过量和中毒
疼痛患者合理使用阿片类镇痛药物比较安全。然而当用药剂量不当，尤其是合并肾功能不全时，患者可能出现呼吸抑制。
1.呼吸抑制临床表现
①呼吸次数减少(
2.呼吸抑制的解救治疗
建立通畅呼吸道，辅助或控制通气；
呼吸复苏使用阿片拮抗剂纳洛酮0.4mg加人lOm1 生理盐水中，静脉缓慢推注，必要时每2 分钟增加0.1mg。严重呼吸抑制时每2~3 分钟重复给药，或将纳洛酮2mg加入500ml生理盐水或5%葡萄糖液中(0.004mg/ml)静脉滴注。
输液速度根据病情决定, 严密监测，直到患者恢复自主呼吸。解救治疗应考虑到阿片类控释片可在体内持续释放的问题。口服用药中毒者必要时洗胃。
停止使用阿片类药物的原因：较小剂量阿片类药未能达到部分缓解疼痛；同时患者不能耐受
当出现严重不良反应停药的方法：首先停药1-2次，再将剂量减少50%-70%，然后加用其他种类的镇痛药，逐渐停止有反应的药。
相对禁忌症：药物滥用史、严重性格障碍、不良家庭环境 禁忌证：
禁用于分娩止痛及哺乳妇女止痛 禁用于支气管哮喘及肺心病患者。
禁用颅脑损伤所致颅内压增高的患者、肝功能严重减退患者。6.奥施康定特点：
⑪作用时间长：是一种长效的阿片类制剂
⑫药动学明确：口服生物利用率高，可达６０％～８７％，呈双相释放，３８％的即释和６２％的控释
⑬无活性代谢产物：降低了成瘾风险 ⑭起效快速：
⑮无“天花板”效应
⑯不良反应相对少见：引起的恶心和便秘发生率低，而且不良反应出现后容⑰易控制，因此，患者耐受性好。⑱镇痛作用是口服吗啡的２倍。⑲是具有“理想”的阿片类镇痛药 7.曲马多 ⑪合成镇痛药
⑫双重抑制作用（阿片受体、NA、5-HT）⑬罕见呼吸抑制 ⑭少见便秘
8.麻醉性镇痛药的临床合理使用 ⑪消除疼痛是基本的人权
①陈敏章去世前对下属们说，我的病处理得最好的一点，就是没有让我感觉到晚期癌症病人的疼痛。
②WHO提出2000年让所有的癌痛患者无痛，即使在发达国家比也没实现！！！
⑫治疗疼痛的传统观念
①中国经历了一场鸦片灾难的历程
②国家对麻醉药品（主要是阿片类镇痛药）的管理偏严。
③对阿片类镇痛药的认知不够。认为吗啡是一种强效止痛药，极易“成瘾”。人工合成哌替啶后认为其虽然在镇痛方面比吗啡弱，但“成瘾性”比吗啡轻，因此几乎取代了吗啡在镇痛方面的应用。
⑬实现“癌症病人不痛”的目标 ①改变旧观念
②正确认识、合理地应用现有的镇痛药
③选择合适的药物和剂量（无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短，都可以使用最大耐受量的阿片类）
④采用适宜的给药方式和间隔
⑭阿片类镇痛药临床应用不普及的因素： ①对疼痛治疗重视不够 ②疼痛治疗知识缺乏
③药物控制法律过份严格 ④对“成瘾性”产生恐惧
⑮药物依赖性发生率低支持依据：
规范化用药：成瘾极为少见 特殊阿片受体 成瘾的发生率与给药方式相关：IV易成瘾 ⑯美国癌痛治疗的基本原则：
①针对病人具体情况施行个体化用药治疗！
②使用最简单的药物配方和无创或少创的治疗手段！
③当轻至中度癌痛病人对NSAIDS等药无效时，加用阿片类药治疗！④对中至重度癌痛病人，一开始治疗即采用阿片类药
⑰阿片类镇痛药（麻醉性镇痛药）的选择与合理应用方面存在的问题。①用药观念陈旧
②麻醉性镇痛药品种少（实际上，现有的药物如果使用得当，至少可以使85％～90%的癌痛得到控制）。
③制剂比较单一
④治疗剧痛过分依赖哌替啶（与世界发达国家的用药趋势正好相反）
⑱目前使用的强效阿片类药物，有一些禁忌证，如有呼吸系统疾病、便秘、肝肾功能差的患者都不适用，而老年癌症患者常有这些问题，对此如何处理？
这是一个认识上的误区，只要从小剂量开始、逐渐增加剂量，肝肾功能不全的患者和老年患者可以安全地使用阿片类镇痛药。在临床实际工作中，患者出现呼吸抑制的情况极少见，谨慎把握药物剂量、缓慢增加剂量可以避免出现问题，并使呼吸抑制一旦出现能迅速逆转。相比之下，某些非阿片类镇痛药物所引起的肝肾功能损害往往不能很快逆转。
⑲癌痛治疗不宜使用哌替啶
①哌替啶不符合癌症三阶梯治疗的口服原则
哌替啶口服疗效差，口服时约有50％首先经过肝代谢，在肝内水解生成哌替啶酸，或部分去甲基形成去甲哌替啶，故血药浓度低。
临床大多采用肌注哌替啶。肌注不仅有疼痛，局部刺激性强，吸收不可靠，而且也不方便。它不符合WHO专家提倡的口服原则。因为口服给药最方便、最安全、最经济，适当的口服用药极少产生药物依赖性。
②哌替啶作用时间短，不宜作为慢性疼痛治疗用药 哌替啶起效快，作用时间短，需频繁肌注给药，给病人造成极大痛苦，而且往往耐受性形成快，所以不宜作为慢性疼痛治疗用药，更不宜应用于癌痛连续治疗。
③哌替啶代谢产物的神经毒性
哌替啶代谢产物为去甲哌替啶，其在体内半衰期长，重复用药对于中枢神经系统有毒性，可致精神异常、震颤和惊厥。去甲哌替啶以结合型（与葡萄糖醛结合）和游离型经肾随尿排出，肝功不全时，清除半衰期可达7 h以上。哌替啶作用时间短，需频繁给药，而去甲哌替啶清除时间长，易在体内蓄积，加重神经毒性作用。
④纳洛酮不能拮抗哌替啶引起的惊厥
因为去甲哌替啶引起的惊厥不属于激动吗啡受体所致，所以当使用哌替啶过量中毒时，纳洛酮可拮抗呼吸抑制，而不能拮抗惊厥。使用纳洛酮反而可能会恶化，拮抗的止痛作用会增加戒断反应和副作用的毒性。
⑤哌替啶滥用的危害与认识 麻醉药品具有两重性，即合理使用它是药品，而一旦流入非法渠道将成为毒品。连续使用哌替啶可产生精神依赖。
由于受传统观念的影响，认为哌替啶成瘾性小。大多数癌症病人或家属对于哌替啶属于管制药品有初浅的了解。一旦病人诊为癌症就开始到处寻找药品，害怕重度疼痛时药物不够用。医师对于确诊为癌症者，不进行疼痛评估，不按阶梯用药的原则为病人开哌替啶，认为癌症病人使用哌替啶不会出麻烦。一些病人及家属备药后，重度疼痛不马上用药，放在癌症病人临终前几周用。这种不恰当使用镇痛药的方式造成真正需要时得不到药物治疗，而病人死亡后，剩余的药物很容易造成流失。
10.更新观念,按三阶梯治疗原则用药 ⑪改变用药落后的习惯
我国40多年来，对吗啡类药理作用的介绍没有更新，害怕使用吗啡制剂，用于各种剧痛，过分依赖肌注哌替啶。癌痛患者用药的目的是解除疼痛，成瘾发生比例很小。改变我国用药的落后状况，应强化医务人员掌握癌痛治疗知识，限制哌替啶的使用范围和用量，改变麻醉性药品的药理作用介绍。做到既严格管理防止滥用，又保证病人镇痛药的正确和充分的应用。
⑫按“三阶梯”用药原则 合理地使用镇痛药 ①按阶梯给药
②按时给药，而不是按需给药
③力争口服给药-（方便、安全、药物依赖性少、不符合吸毒者的需求和效果）④要个体化给药（没有标准剂量，凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量 “一次性给药” 吗啡5mg—100mg）
总之，应按“三阶梯”治疗原则，在全面评估病人疼痛的基础上，认真制定治疗方案。更新观念，彻底扭转癌痛治疗中的不正确作法，尤其是避免应用哌替啶。
WHO药物依赖性委员会声明
建议通过对医务工作者（护士、药剂师、医生）、保健机构和全体公众的教育，来促进阿片类镇痛药的合理使用，保证需要该类药物的患者能够得到充分的治疗。
第二节 非甾体类抗炎药的临床药理及不良反应 一．非甾体类抗炎药物的临床药理
㈠ NSAIDs的作用机制：通过抑制前列腺素合成-环氧化酶(COX)而减少或阻断前列腺素(PGs)的合成实现其作用。
COX-1:促进胃粘膜释放前列腺素，保护胃粘膜；促进肾血流灌注等良性作用，为结构性COX酶
COX-2：促进炎症反应进程，为诱导性COX酶
NSAIDs欲达到治疗目的，不应是抑制PG的产生而应是阻断PG的致炎作用。NSAIDs对COX-1和COX-2的选择性 COX-1抑制药：阿司匹林、吲哚美辛
COX-2抑制药：罗非昔布（万络）、塞来昔布、尼美舒利 美洛西康 ㈡ NSAIDs的药理作用 ⑪解热作用 ⑫镇痛作用：
①一般性疼痛：头痛、牙痛、肌肉痛、关节痛、神经痛、月经痛。②炎症性疼痛：阿斯匹林等NSAIDs对局部炎症引起的轻、中度疼痛效果最好。其机理主要是抑制外周及炎性组织的PGs合成，并削弱引起痛觉感受器的增敏和缓激肽、5-HT的致痛效应。
③术后疼痛：现多用阿片类（估计起始剂量的最佳方法是小剂量静脉滴注）。用阿片类误解：术后镇痛影响伤口愈合、会导致肠胀气和肠运动恢复推迟、会导致认知功能障碍
④癌性疼痛的治疗：NSAIDs是癌痛治疗的基础药物。1992年WHO推荐了癌痛治疗的三阶梯治疗方案中，第一步是对轻、中度癌痛首选NSAIDs。
⑬抗炎抗风湿作用 ⑭抗血小板凝集效应 ㈢ NSAIDs的不良反应 ⒈胃肠道损伤
⑪腹胀、恶心、呕吐、腹泻和消化道溃疡，严重者可致穿孔或出血，甚至死亡。阿斯匹林：3%-9%、舒林酸：10%、芬必得：16%、炎痛喜康：20%；消炎痛：12.5%-44% 胃镜研究发现，不同的NSAIDs服药后病变自轻至重的序列如下： 布洛芬〈舒林酸〈吲哚美辛〈奈普生〈阿斯匹林 ⑫NSAIDs引起胃肠道损伤的危险因素 ①剂量：呈线性关系，且有“天花板效应”，上消化道出血和溃疡的发生率增加。②溃疡病史：有溃疡病史者将增加NSAIDs胃肠粘膜损伤的危险。
③年龄：老年人易引起消化性溃疡，尤其女性明显增加因溃疡引起的死亡率。④吸烟：吸烟可降低人胃粘膜的PG浓度，相应削弱胃粘膜的自身保护。若再应用NSAIDs势必进一步降低胃粘膜的PG，更易引起胃粘膜的损伤。
⑬NSAIDs致胃肠道损伤的防治 ① 高危病人不用或慎用；消化道溃疡未愈合或用泼尼松者不宜应用；有溃疡病史或老年患者慎用；
② 选用反应较轻的药物，或包有肠溶衣的药片； ③ 短期使用
④ 用抗酸剂、H2受体拮抗剂、奥美拉唑等药对防治NSAIDs的急慢性胃粘膜损伤可能是有益的或能促进其愈合 ⑤ 前列腺素E
1、E2能有效预防或减少NSAIDs引起的胃肠道损伤，起保护作用。⑥ 在用NSAIDs前进行抗幽门螺杆菌根治性治疗可使溃疡病发生率明显降低。
⒉NSAIDs对血液系统的影响
血细胞减少、凝血障碍
抑制血小板凝集，降低血小板粘附力（除阿斯匹林外，其他NSAIDs对血小板的影响是可逆的，用阿斯匹林0.3g即可出现出血时间延长，0.6g时出血时间显著延长，可持续4-7天，再大剂量时(6g/日)尚可引起低凝血酶原血症。）
⒊对肝、肾的损害 美国FDA指出：“肝脏毒性作用应该被认作是NSAIDs药物具有的一种特性”，可使1%-10%服用者出现轻度的肝脏损害。
乙酰氨基酚≥15g--自杀最常用的药物—急性肝功能衰竭
肾损害表现为急性肾衰、肾病综合症、肾乳头坏死、水肿、高血钾和/或低血钠等。由于抑制肾脏合成前列腺素，使肾血流量减少，肾小球滤过率降低而导致肾功能异常。非那西丁肾
⒋过敏反应：①过敏性皮疹；②荨麻疹；③瘙痒及光敏；④阿司匹林哮喘 ⒌神经系统：
①发生率〈5%，吲哚美辛高达10～15% ②头痛、头晕、耳鸣、耳聋、嗜睡、失眠、感觉异常、麻木等 ③可发生视神经炎和球后神经炎。
④不常见症状如：多动、兴奋、肌阵挛、震颤、共济失调、幻觉等。
⑤大剂量(5g/d)阿斯匹林可引起水杨酸综合征，表现为眩晕、耳鸣、呕吐、精神错乱及呼吸中枢兴奋，引起通气过度甚至呼吸性碱中毒。
㈣ 非甾体类抗炎镇痛药的合理的给药方案
⑪时间药理学设计用药方案，应会提高药物的疗效。消炎痛和阿斯匹林：合理的给药方案应是略减少早晨用量，晚间宜加服1次。
⑫用于解热一般不超过三天； ⑬用于止痛一般不超过五天；
⑭用于抗风湿时注意用药剂量，密切观察副反应； ⑮服药时应注意先吃点食物再服； ⑯老年人宜选用半衰期短的药物；
⑰长期用药控制用量：一般将上限剂量限定为标准推荐用量的 1.5~2.0 倍。美国NCCN癌症疼痛治疗指南提出非甾体类抗炎药的日限制剂量： 布洛芬
三、非甾体类抗炎药的滥用问题
对阿片类镇痛药的滥用和管理问题有相当警觉，事实上，非甾体类抗炎药应用广泛，非处方药易获取，因此,出现滥用的可能相对较高，因此应引起重视。
第三节 辅助药物的不良反应
用于疼痛治疗的辅助药物种类较多，而辅助用药的种类选择、用药剂量及持续用药时间等问题尚缺乏统一的标准治疗方案。因此，合用镇痛辅助用药时，应注意药物的不良反应及防治。
一、抗抑郁类药
三环类抗抑郁药是抗抑郁类药用于镇痛辅助治疗的首选药物。常用药有：阿米替林、去甲替林、丙眯嚓、多虑平等。主要用于神经病理性疼痛的辅助用药。
主要不良反应：口干、便秘、视物模糊、排尿困难、尿潴留，少数可发生震颤或癫痫发作等。三环类药物不能与单胶氧化酶抑制剂合用。
二、抗惊厥类药
主要用于神经病理性疼痛的辅助用药。
用于镇痛辅助治疗的抗惊厥药物包括卡马西平、加巴喷丁、苯妥英等。
主要不良反应：恶心呕吐、食欲不振、过敏反应、头晕、头痛、共济失调、嗜睡、疲劳、复视、眩晕、失眠、精神紧张，严重者可致精神错乱、白细胞减少、肝损害、骨质疏松及畸胎等。卡马西平长期用药可能发生低钠血症，其机制不明。
三、皮质激素类药 用于疼痛辅助治疗，尤其是用于辅助治疗肿瘤侵犯中枢神经系统所致的疼痛。常用地塞米松、泼尼松。
四、局部麻醉/抗心律失常类药 用于辅助镇痛治疗包括：利多卡因和妥卡尼。利多卡因属于抗心律失常药物，具有局部麻醉作用。
五、双磷酸盐类 用于由癌症骨转移或骨质疏松所引起的骨疼痛。第四节 镇痛药及辅助药联合用药的不良反应
⑪联合用药可增加镇痛效果。但也会因药物相互作用与影响而增加ADR。⑫镇痛治疗联合用药时，均应酌情减量使用。
1.消化道溃疡 多种非甾体类抗炎药合用会显著增加发生胃十二指肠溃殇的危险，因此禁忌同时服用两种或两种以上的非甾体类抗炎药。
2.便秘 阿片类镇痛药与5羟色胺3(5-HT3)受体拮抗剂类抗呕吐类药物或阿片类药与抗抑郁类药联合用药可能加重便秘。（抗ACH）
3.肝毒性 卡马西平等抗惊厥类药物与对乙酰氨基酚合用 尤其是单次超量或长期大剂量用药时，肝脏中毒的危险性增加,而后者的疗效降低。
4.肾毒性 对乙酰氨基酚与非甾体类抗炎药联合用药，尤其是长期大剂量用药时，可明显增加发生肾乳头坏死等肾毒性的危险。
5.排尿困难 阿片类药物与镇静剂类药及抗抑郁药类合用，可明显增加发生尿潴留的危险。（抗ACH）
6.镇静联合用药，如催眠镇静剂与阿片类镇痛药、抗呕吐类药物、抗抑郁剂同用,都可能明显增加药物的镇静作用，导致嗜睡、昏睡等过度镇静。
7.精神症状 三环类抗抑郁药可使糖皮质激素引起的精神症状加重。8.凝血功能障碍 对乙酰氨基酚及非甾体类抗炎药与抗凝血药合用，可使凝血时间延长。
9.心功能异常 抗惊厥药物与局部麻醉药、抗心律失常药合用可能增加心肌抑制作用，甚至导致心脏停搏。
l0.呼吸抑制 阿片类药与抗抑郁类药联合用药可能加重呼吸抑制。
11.其他 阿米替林可能延长或增强卡马西平的作用，增强其毒性作用。谢谢大家！
