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关于社会保障基金财务现状的思考
我国的社会保障制度始建于20世纪50年代初，20世纪80年代中期以来，我国对社会保障制度进行了一系列改革：1984年，开始企业职工养老保险制度改革，1986年，建立了城镇失业保险制度，1994、1996和1998年分别开始实施生育保险、工伤保险和城镇职工医疗保险制度改革，1999年建立了城市居民最低生活保障制度，2002年开始建立新型农村合作医疗制度。社会保障制度的改革和发展，对促进经济发展和维护人民群众的社会保障权益发挥了重要作用。但随着改革的深入，一些深层次的矛盾和问题也逐渐暴露出来，特别是对医疗保险基金的管理问题出现了保险基金收不抵支，财务危机的问题。本文以本市医疗保险基金收支管理情况为例，试图通过医疗保险基金的收支情况的分析，寻找解决社会保障问题的有效途径。
1、我国社会保障基金面临的问题
我国社会保障已了建立一个较为完善的管理制度，形成了比较完善的中国特色社会保障体系，取得了一系列的成就。但基于中国基本国情，彻底完善社会保障体系还任重道远，还需要解决许多问题，这其中主要包括6个方面：
一、人口与就业。中国人口已突破13亿，人口基数巨大，年新增人口突破千万，人口和就业不仅严重阻碍中国经济和社会发展，而且给社会保障带来了巨大挑战。就业是社会保障的基础，众所周知，中国在1999年，下岗职工达1050万，给社会保障提供许多无法暂付解决难题。二是农民问题。中国是农业大国，农业人口占总人口70%，虽然在近几年来，民工大量注入城镇，这一方向有利于加快城市化进程，另一方面也有利于社会保障体系纳入农民工群体。但是还有占总人口的2/3的农民无法享受社会保障制度。这一问题随着农民收入逐年下降也日显突出。
三、人口老龄化，人口老龄化导致养老保险基金入不敷出，也是导致传统现收现付制度的主要因素。1999年2月20日，中国正式进入老年型社会，随着计划生育政策的出台和推广，“四老一小”家庭逐渐增多，预计到2050年中国人口老龄化比世界更为严重。
四、区域差别。中国地域宽广，各地区经济社会发展不平衡，就以城镇职工最低收入保障为例，东西部差别达一倍之多。区域间收入水平，消费水平以及社会管理等水平差距悬殊。这也是建立公平、高效的社会保障制度所必须考虑的。
五、负担问题。由于受传统体制的影响，维护社会保障制度运行的费用（资金）都由国家或企业独自承担。受国有企业整体效益下滑及政府其它支出增大影响，资金危机的问题不可避免的出现。由于没有一个完善的社会性的社会保障体系，政府和企业只能陷入恶性循环即年年投入，年年不足额，最后形成最大财政负担。根据对中国10大城市508家企业调查显示，国有企业和国有控股企业保险福利费用支出占工资的比例为57.66%和50.33%，这一数据还在不断提高。而同期欧美发达国家的比例是25%.六、个人账户中收入的不透明性。进入社会主义市场经济以来，工人个人收入来源形式趋向多元化，许多收入无法明确计量，其对社会保障体系产生两个重要影响。其一，养老金计提失实。突出表现在许多职工在退休后领取的养老金比在职工资下降50%-70%.其二，保障基金的提取漏洞较大。即在基金收缴中不能按收实缴，比实际工资少提或漏提。
2、我市医疗保险基金收支现状
以我市医疗保险基金为例，本市2005年医疗保险基金总收入22714万元，与上年同期21212万元相比，增加收入1502万元。医疗保险费总支出19661万元，比上年同期18405万元增加支出1197万元。其中分别为：全市基本医疗统筹基金收入比上年增加收入619万元，同比增长6.37％。基本医疗费支出比上年增加支出399万元，同比增长5.32％。全市医疗个人帐户基金收入比上年增加收入680万元，同比增长14.0％。个人帐户基金支出比上年增加支出474万元，同比增长11.36％。全市补充医疗保险基金收入比上年增加收入123万元，同比增长12.99％。补充医疗保险基金支出比上年增加支出206万元，同比增长26.21％。全市公务员医疗补助金收入比上年减少62万元，同比增长-1.45％。公务员医疗补助金支出比上年减少支出191万元，同比增长-4.63％。全市机关事业单位现有离休干部、二等乙级伤残革命军人全年基金收入比上年增加142万元，同比增长9.9％。全年基金支出比上年增加369万元，同比增长20.29％。
到2005年期末，全市医疗保险基金结余15462万元，其中：市本级为5953万元，四县区分别为781万元、3343万元、2841万元和2544万元。
从以上数据分析，本市医疗保险基金的支出增长较快，今后将面临较大的支付压力。因此，加强医疗保险基金财务管理已摆在我们的面前。
3、医疗保险基金财务分析
从本市医疗保险基金的支出增长态势分析，我国医疗保险基金支出增加的主要原因本人认为主要有以下几点：
3.1国有企业改革和人口老龄化的速度加快
从全社会的总体情况来讲，当前我国正处于深化国有企业改革时期，由于采取下岗失业、减员增效，在以在职人员为主体的单基数筹资体制下，稳定就业的参保人员正逐步减少，很多企业下岗职工因为生计问题，不得已中止了医疗保险缴费。另外，我国人口老龄化的速度在加快，使得老年性、累积性慢性病在整个健康问题中越来越突出。医疗保险基金的压力会越来越大。本市的老龄化程度也是一直居高不下，据统计近几年来，我市的人口一直出现负增长。如此一来，就会出现参保人数少有增加而真正会产生医疗费用的群体大幅增长，长久下去，很可能会出现入不敷出的现象。这也是本市乃至全社会应关注的问题。
3.2医疗技术进步和疾病谱的变化 随着医学技术的发展，出现了许多费用昂贵的高新技术，原来的“不治之症”可以通过现代的医疗技术延长生命，如恶性肿瘤的反复化疗、器官移植、植物人的生命延续、慢性肾衰患者的反复血透等，这些延长生命的治疗，耗费巨大，费用往往上万元，甚至几十万元，很难把这些技术从基本医疗的保障范围中予以排除。另外由于人民生活水平的提高，生活方式的改变，疾病谱发生变化，在医疗服务价格刚性增长的条件下，整个医疗保险消费的支出呈现增长的势头。从舟山市的情况来看，全省用药范围的调整是一个比较主要的原因，与2004年相比药品品种增加了1400多种。医疗条件改善，医疗费用自然增幅15%-18%。
3.3参保人员医疗消费中的道德风险
基本医疗保险的保障程度越高，特别是在门诊小病方面，由于其发生频率高，制度运作的心理风险和道德风险就越大。特别是机关事业单位当个人支付了个人账户金内的医疗费用后，医疗费用主要由社会统筹医疗基金支付，由于制约不大，其影响首先是参保人员认为个人账户里的资金既然不能取现，就容易产生不如花掉的心理，参保人员过渡消费医疗资源；其次也易造成一人有保，全家享用。我市从2005年开始使用医疗保险IC卡后虽然大大方便了参保人员，但冒用、借用医疗保险卡的现象不可排除，制度外的医疗费用向制度内转移。参保人员的道德风险不是个别现象，要采取风险规避的措施较困难。
3.4医疗机构及定点药店受自身经济利益的驱使
随着改革的深入，一些深层次的矛盾和问题也逐渐暴露出来，其中的重点和难点之一，就是对定点医疗机构和定点药店的管理问题。不可否认定点医疗机构和定点药店在医疗改革中的地位和作用，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。因此，对定点医疗机构和定点药店的管理就成为医疗保险制度改革中一项基础工作，其在医疗保险制度改革中所具有的基础地位成为关系到医疗保险制度改革能否顺利进行的重要环节，对医疗保险制度改革的顺利推进发挥着重要作用。
但是医改后对医疗机构的补偿机制不明确的情况下，医疗机构为在医疗市场上求得生存与发展，必然追求自身的经济利益。部分医院的不正确引导让需住院的病人住院，部分医院多用高价药而少用低价药品，诱导参保人员过度消费医疗资源，小病大治，从而增加不必要的医疗费用，导致医疗费用虚高增长。
4、保证医疗保险基金收支平衡的对策
为了使医疗基金真正做到“以收定支、收支平衡、略有节余”的管理目标，我认为应该加大对各个环节的管理力度，堵住漏洞，使医疗基金真正用到实处，使真正需要帮助的消费者受益。我认为应从以下几方面着手：
4.1加强管理，堵塞医疗保险基金流失的漏洞 定点医疗机构和定点药店的管理对保证医保管理部门合理使用医保基金至关重要。定点医疗机构和定点药店在医疗过程和医疗费用支付方面起决定性作用,当医保启动后，患者看病拿药由于花的是医保基金的钱，使得医疗服务提供者与消费者都想从基金中尽可能获得更多的利益。医疗消费的特殊性造成医疗费用的多少取决于定点医疗机构和定点药店，由于医疗服务特有的专业性和垄断性，以及医疗市场供需双方信息的不对称性，使得作为医疗保险基金管理受托方和费用支付方的政府管理部门，无法确定一个科学合理的支付办法和评判标准对有限的医疗保险基金进行管理和合理支付费用，“以收定支，收支平衡”的基金管理原则操作起来困难很多。
因此我们要加强对医疗保险基金的核算和支出管理来防止医疗保险基金的流失。医疗保险基金的核算要执行社会保险财务、会计制度，并要加强日常的财务管理和会计核算，尤其要建立健全与财政部门的对账制度，通过对账，及时发现问题及时纠正，从而形成较为完善的“双向”监督机制，防止发生医疗保险基金的挤占挪用现象。
严格基金支出管理，规范基金支出行为。一是严格按医疗保险政策法规规定支付医疗保险基金；二是建立完善和健全医疗监督管理机制，即不仅要对现行医疗监管中所存在的问题进行分析研究，提出解决的举措，尽可能堵塞产生医疗违规行为的漏洞，而且要加大医疗监督检查力度，规范医疗监督检查行为。在市本级等地区采取由医疗保险机构工作人员定期或不定期对各个定点医疗机构进行明查暗访，如查病历，检查医生用药是否合理、是否为必须，有没有用在同等疗效下用好药、贵药；还有就是以病人身份到各个社区医疗服务机构暗访，检查有没有换药现象，以药品掉换滋补品等医疗保险支付范围外的医疗服务。如有发现坚决予以查处，并进行处罚。如暂停当事医生的处方权，要求违规医疗保险服务机构进行整改。到达限定期限后，由社保经办机构进行验收合格后，给予继续签订服务协议。
4.2提高服务质量，降低医疗成本
随着人民生活水平的逐渐提高，广大人民群众对身体的健康保健意识逐渐增强，个人开支中医疗保健的开支费用所占比重也在逐年增加，自然地对保险基金的需求和医疗服务的质量要求也在逐步提高。而在市场经济的作用下，作为定点医疗机构和定点药店追求的利润最大化同政府追求的“用比较低廉的费用提供比较优质的服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需求”产生了矛盾，使其在执行医疗保险政策中时有相左的行为发生。因此只有加强对定点医疗机构和定点药店的管理，通过提高医疗服务质量、在满足群众需求的同时，尽可能地降低医疗成本，节省医疗费用开支，从而实现医疗保险机制的运行目标。4.3扩大医疗保险的覆盖面，提高医疗保险基金征收率
随着我国市场经济体制的完善，市场竞争主体的增多，多种经济成分并存，特别是民营企业不断发展，同时乡村城镇化和非农化的进程进一步加快，这就需要有步骤分阶段地将社会各个群体纳入，把是否参加医疗保险作为年检、登记的必入医疗保险的保障体系中来。对那些只参加养老保险的个体工商户、自谋职业者等都纳入医疗保险的范畴。建立有关部门的协同办事的工作制度，在工商、税务等部门设立“医疗保险参保窗口要条件；建立社区的协同办事制度，定期为城镇社会成员、外来劳动力、下岗失业人员办理参保征缴手续。参保的覆盖面越广，则医疗保险社会化的程度越高，风险就越散，保障性也就越高，奖金就能形成规模效益，制度动作就更能实现良性循环。本市社会保险事业管理局从2004年起成立了社会保险稽核组，对本区内的各个单位、企业进行检查，发现应保未保的情况予以耐心劝说，并对医疗保险政策进行宣传，使广大就业者明白参保的好处，以便能积极参与。再加上各项制度的配合，扩大医疗保险覆盖面。只有兼顾各方利益和各方的经济承受能力，做到资金来源的广渠道和多样化，才能在最大程度上做到医疗保险基金的收支平衡，参保人员的医疗保险权益才能得到长久保障。
5、解决困难群体的医疗保障的途径
要把解决困难群体的社会保障问题放在经济社会发展更加突出的位置。通过深化改革、完善制度、加大投入，更好地保障困难群众的基本生活和医疗需要。在社会保障制度中，社会保险和社会救助是其最主要的两个支柱，在我国，社会保险以相对稳定的就业关系为前提，是就业关联的社会保障制度，更加强调权利与义务的对等。社会救助是政府的无偿转移支付，更体现财政收入再分配职能。对困难群体而言，他们大多数人没有工作或就业关系不稳定，本身无力参加社会保险。因此，社会救助制度建设是解决困难群体社会保障问题的关键，同时通过完善社会保险制度作为配合。
5.1以新型农村合作医疗为重点推进农村社会保障事业发展。
加快推进新型农村合作医疗制度建设。新型农村合作医疗制度建设已经实施两年，试点工作取得了一定成绩，但在运行和管理中也存在较大问题。主要表现在制度本身与农民之间缺乏良性互动，筹资、管理和监督成本偏高，人均筹资水平过低。应注意增加农民对新型农村合作医疗制度设计和运行的参与，加强民主管理和社会监督，切实体现其“合作”特色，在此基础上鼓励农民适当提高缴费水平。同时，政府也要提高对新型合作医疗的补助标准。此外，应将新型农村合作医疗制度和农村医疗救助制度二者进行整合，以简化农村医疗保障制度设计，降低制度运行成本，提高制度运行效率。5.2解决失地农民和进城农民工医疗保障问题，推进城乡社会保障统筹发展
失地农民和进城农民工是介于城市居民和农民之间的边缘群体，解决好他们的社会保障问题是推进城乡社会保障统筹发展的关键。
失地农民社会保障政策既要针对其自身的实际情况，因地制宜，因人而异，也要立足于现有的城镇和农村社会保障制度框架。对有劳动能力的失地农民，首先应着眼于促进其就业。在实现就业的基础上，以企业职工或灵活就业人员的身份参加城镇社会保险来解决其养老、医疗等方面的保障问题，符合条件的还可按有关规定享受城市医疗救助和最低生活保障等政策。对无劳动能力的失地农民，若领取土地补偿费后生活仍有困难的，在城市规划区以内的，可优先考虑将其转为城镇户口，并按规定享受城镇居民最低生活保障制度和城市医疗救助制度。未转为城市户口的，符合条件的可按当地有关规定享受农村特困户救助和农村医疗救助，还可在自愿的基础上参加新型农村合作医疗制度。有条件的地区，也可以探索在整合养老保障、失业保障和最低生活保障等功能的基础上为失地农民建立基本生活保障。通过失地农民个人缴费、集体扶持和政府适当补助的方式建立失地农民医疗保障基金。
对农民工，首先应保障他们获得相当于自己劳动价值的工资收入，并保证及时足额到位。在社会保障方面，很多农民工在采矿、建筑等高危行业工作，劳动条件比较恶劣且工作时间较长，是工伤风险最大的群体之一，首先应该尽快将尽可能多的农民工纳入城镇工伤保险，解决他们在工作中遭受事故伤害或者患职业病时的医疗救治和经济补偿问题。对在城市工作的劳动关系相对稳定的农民工，可将其纳入统一的基本医疗保险统筹。
5.3推进城市医疗救助工作
目前城市低保工作已经基本实现动态管理下的应保尽保，城市贫困人群的基本生活有了一定保障。但是，解决他们的基本医疗问题还有很多工作要做。2005年，国务院办公厅转发了民政部、财政部关于建立城市医疗救助制度的意见，城市医疗救助工作开始起步，中央财政2005年和2006年分别安排了3亿元专项补助资金。随着城市医疗救助工作的开展，各级政府也应大力增加投入规模。
5.4进一步完善公共财政体制，调整财政支出结构，增加国家对社会保障事业的投入
解决困难群体的社会保障问题，必要的财力支持是关键。从国际经验看，社会保障支出在很多国家是财政支出的最主要部分，近年来我国财力已经有了明显增强。因此，进一步增加社会保障支出规模和比重既是必要的，也是可能的。政府财政支出应进一步体现公共服务职能，尽可能减少直至取消在一般竞争性领域的投资，停发长期建设性国债，调整财力用于社会保障、就业等社会事业领域，为全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会提供更好的资金保障。
众所周知，社会保障的根本出发点是化解和降低人们在经济生活中的社会风险。依据国际惯例，其主要针对失业、养老、疾病、工伤、生育、及贫困等社会风险提供社会安全保障功能。这些主要问题在于中国当前个人帐户的不透明性，户外和隐性收入无法计量，社会保险基金缺口巨大。所以当前中国社会保障建立目标更应着眼于现实。总之，无论任何模式的设计的根本出发点必须服从增加社会收入，加强社会安定及刺激经济增长等要求。同时必须解决保障对象范围覆盖中国全体公民，保障项目能够防范人们遇到的各种社会风险，保障水平能够充分满足基本生活的需要。
【参考文献】
[1]舟山市社会保险统计信息，2004年第4季度 [2]舟山市社会保险统计信息，2005年第4季度 [3]中国医疗保险杂志，2006第2期
[4]舟山市企业职工医疗保险暂行办法，1996年5月21日 [5]舟山市企业职工医疗保险暂行办法实施细则，1996年6月3日 [6]舟山市城镇职工基本医疗保险暂行规定，2000年11月30日 [7]舟山市机关事业单位职工基本医疗保险实施细则，2000年11月30日 [8]舟山市城镇企业职工基本医疗保险实施细则，2000年11月30日 [9]中国社会保障杂志，2006年第1期 [10]中国社会保障杂志，2006年第3期 [11]浙江劳动与保障杂志，2006年第3期 [12]高尚全《尽快解决困难群体的社会保障问题》
