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做一个复合型的病案管理人员
病案室 郑素芳
病案管理是个特殊的工作，有着自己的理论与发展规律，它有复杂的工作流程，更有严谨的技术，较强的工作标准，为了使我院病案管理工作适应信息时代的发展，使疾病、手术操作编码更规范，准确，我们时刻为自己充电，发奋学习，只有这样才能与国际接轨，才能使病案数据为医疗统计、医保付费、科研教学与医院管理等提供及时、准确的信息。
我原是一名护士，现在成长为我院唯一一个取得病案管理主管技师资格，并通过全国国际疾病和手术操作分类（ICD-10）编码水平考试，取得编码技能认证合格证书的人员，医院的培养和个人的付出是别人无法想象的。
20年前记得我刚到病案室时，我对病案管理知识一无所知，脑海中是苍白一片，为了胜任和干好此项工作，我常常以诸葛亮在家训中说过，“非学无以广才，非学无以明识，非学无以立德。”来提醒和告诫自己。每天除了向老主任请教外，天天学习病案管理及计算机知识，每天学习到深夜。作为新一代的病案管理者，应了解、学习和掌握先进的管理方法，并订阅“中国病案杂志”和相关书籍，在领导的支持和自己努力下，96年我院病案首页在全市首先实行了计算机管理。为医教研提供快捷方便的信息资料。使我院病案管理上了一个新的台阶。记得1998年，我除病案管理外，又承担了医疗统计工作，创我市首家利用病案数据进行统计报表单位。为了使报表准确、快速
科学及数据的再利用，我在学习病案知识的同时，又学习统计学。为此我报了经济管理学和计算机电大学习班，整整一个冬天，我天天学习到很晚，一次晚上11点多，我边学边记笔记，还不断地咳嗽不止，可能是夜深人静，我的咳嗽声惊醒了已经入睡的丈夫，他起身为我披上棉大衣，还送上一杯热水，并心疼地说：“明天再学吧，身体吃不消啊”。当时我的心暖暖的，却又有几分内疚。为了工作，我家务干得不多，工作中我无愧于医院的培养，无愧于科室，但我有愧于丈夫和儿子。一次儿子发烧到40度，我却全然不知还在看书。儿子问我“妈是学习重要还是我重要”, 我放下书本拍拍儿子说“都重要。对妈妈来说那个也不能缺”。我需要学习的知识太多太多，就拿国际疾病分类来说，它是一项科学性技术性较强、专业要求较高的工作，是以病因为主，解剖、病理及临床表现等为辅的多轴心分类系统；手术操作分类必须具备切除部位(范围)和术式，才可编码，疾病好手术分类都有规范的分类原则，与临床医师习惯书写的疾病诊断和手术操作名称存在较大差异。给病案编码造成一定困难，可翻看出院记录对本次住院治疗过程的总结和描述及手术记录的操作描述，如恶性肿瘤切除术后，不同的治疗目的有不同的疾病编码：肿瘤切除术后化疗编码为Z51.1。术后放疗Z51.0。术后随诊检查为Z08.0。术后对症治疗为Z51.2。术后恢复期为Z54.。如手外伤术后：为手术拆线为Z48。术后疤痕切除编码为L90。为植皮整形为Z42.陈旧性肌腱粘连或断裂畸形为T92.5。目的不同用所对应的手术操作编码也不同。因此，每例病案我都会认真阅读医生的病案内容，还要向临床医师请教。一
次在病案编码时，医生的诊断是英文，这可难住了英语水平有限的我，我当时请教几个人都不清楚，只好打电话请教医师，使工作效率下降。下班后的当天晚上我便买来医学英语字典，认真学习，熟记医学名称的书写。书山有路勤为经，学海无涯苦作舟。很快我便掌握一些临床英文的书写，可找到病名的英文翻译查到编码。掌握临床医学术语识别同病异名诊断，具有一定的医学术语和英语水平在工作中起到如虎添翼的作用，提高了工作效率。“德能正其身，才能胜其任，言能达其意，书能成其文，干能成其事，绩能服其人”。1998年我凭借自己的发奋学习，考取了当时四郊五县病案管理专业中主管技师资格第一人，1999年我又考取了全国计算机等级国家级二级证书。2008年又居全市前位通过全国国际疾病和手术操作分类（ICD-10）编码水平考试，取得编码技能认证合格证书。这些成绩的取得使我倍感欣慰，也得到了全市同行的认可。但我没有满足已有的知识和成绩。我深知我们这个时代，是经济和知识飞速发展的时代，必须时刻超越自己，永不停歇，追求新的知识，新的技术，以优化自己的知识结构，才能适应我院的发展和社会的发展。书籍是全世界的营养品，生活里没有知识就好像没有阳光，智慧里没有知识，就好像鸟儿没有翅膀。鸟欲高飞先振翅，人求进步先读书。2002年1月1日起，全国统一使用新的病案首页，同时疾病分类由ICD-9转用ICD-10国际疾病分类新的方法。为了这一新项目、新分类能及时运用的我院病案工作中，我天天学习到深夜，利用备、记、写三结合的方法进行学习，牢记常见疾病的编码和各系统编码规则，并与软件员密切配合，在应用中完成了我院病案管理统计系统的升级工作。那时的我几乎天天加班，为了完成月底滞留堆积的病案及时输入，一次我输完病历，一看已经是凌晨3点多。在病案室我负责病案疾病分类、手术操作分类及统计报表等工作。我深知责任的重大，它涉及到单病种付费的依据，更关系的患者、医院、医疗保险等经济利益。工作中我常常带着问题学，学习后再运用到工作中。从工作观察与实践中吸取知识，又把知识在实践中活跃起来。知识借助观察与实践进入周转，产生效益。做到学以致用，学用结合。工作中我养成了严谨的工作作风，高度的责任心，勤于查工具字典，勤于翻阅病案，勤与医师沟通，做到自校、互校、讨论等多种方法，掌握疾病诊断、手术操作发展的动态信息和病案编码的新理论、新方法，挖掘病案中价值信息，遵循编码原则，做好机内分类字典维护和ICD-10知识的推广和辅导工作；使疾病分类更准确，病案信息利用更有价值。病案室工作有它的特殊性，有每个环节独立，又相互关联，密切配合、协同工作，相互监督。我们以团队的共同协作、进步为目标，在邓主任的人性化领导下各自提升着自己，完善着自己。
人生有终点，学习无终点，病案管理需要的是多元文化与知识，需要的是复合型人才。电子病案的临床应用，对病案管理人员的素质与技能提出更高的要求，病案编码质量，直接影响我院的病案信息管理，更关系着科研检索，医疗统计，临床路径的科学实施。我深知未来的文盲，不再是不识字的人，而是没有学会学习的人。好书有不朽的能力，是人类最丰硕长久的果实。我将继续努力学习，再学习，不
断完善自我，提升自身的专业素质和综合素质，迎接未来信息社会对病案管理职能转变的挑战，做一个复合型的病案管理人员。
