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应用引流管侧释放套管针治疗气胸的护理
作者：王敏 金普乐 陶仁海
作者单位：050011 石家庄市，河北医科大学第四医院
【关键词】
气胸；引流管；套管针；护理
气胸是呼吸系统常见病，我科采用引流管侧释放套管针，经胸壁胸腔内置入可冲洗胸腔引流管治疗气胸，并与胸腔内置入中心静脉导管治疗气胸方法相对照，疗效满意,不良反应少,住院费用低,患者易接受,护理体会总结如下。资料与方法
1.1 一般资料
自发性气胸患者38例肺CT显示气胸量均>30％。在内科常规抗菌，吸氧和对症支持疗法基础上随机分为2组。A组：应用Seldinger方法［1］，胸腔内置入中心静脉导管。B组：应用引流管侧释放套管针，经胸壁胸腔内置入可冲洗胸腔引流管治疗气胸。见表1。表1 2组一般资料比较
1.2 方法
1.2.1 中心静脉导管置入术：在CT引导下，采用Seldinger方法经皮胸腔内置入中心静脉导管［1］。
1.2.2 引流管胸腔内置入方法：根据胸部CT或超声结果选择置管部位，本组病例均选择患侧胸腔腋后线第7～9肋间，常规消毒铺巾，用5 ml注射器在穿刺点麻醉并试穿，验证进针方向和深度。试穿成功后，经穿刺点沿肋间走行用尖刀片切开皮肤，深达皮肤全层，切口长约4～5 mm，于套管针外径等长，待切口出血基本停止后，右手握紧套管针手柄，前端露出略长于胸壁厚度的套管针针体，沿胸壁垂直方向用力，将套管针刺入胸腔，固定外套管，拔出针芯，将引流管沿套管针外套管插入胸腔，确定胸腔内引流管置入长度后，固定引流管退出外套管，在体外沿外套管侧槽释放处引流管(图1)，为防治引流管滑脱，在胸壁缝合一针固定。同时嘱患者轻咳，观察气胸箱气体排出和液面波动情况。术中、后注意观查患者体温、脉搏、呼吸、血压和神志等变化,同时给予吸氧、常规静脉应用抗菌药物和对症支持疗法。
1.3 疗效标准
有效：引流气体消失，患侧呼吸音恢复正常，胸片示肺复张。无效：仍有引流气体排出，患侧呼吸音弱或消失，胸片肺未复张。胸腔闭式引流3周后评价疗效、不良反应和并发症。
1.4 统计学分析
计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。结果
2.1 疗效
治疗2周后A组有效13例(68％)，B组17例(89％)，2组间差异有统计学意义(P
2.2 并发症和不良反应
A组并发导管阻塞5例，导管滑脱1例，皮下气肿2例。B组并发胸痛 1例，12 h后消失；出血(>5 ml)2例；皮下气肿1例；未发生引流管脱落。2组均无胸壁感染和移位。护理
3.1 术前护理
3.1.1 患者准备：患者发生气胸后,因为胸痛、气短及对此手术缺乏了解,易产生紧张、恐惧心理。因此需要耐心向他们宣传,简单介绍手术过程,治疗效果,取得患者谅解和配合。为避免感染,皮肤清洁十分重要。术前让患者进少量饮食。如果患者仍然紧张,可肌内注射安定5 mg。
3.1.2 器械准备：中心静脉导管一套(导管单腔带2个侧孔、外径6～7 F、长15～25 cm，胸穿引导针，扩皮器，引导钢丝)。引流管侧释放套管针一套(由不锈钢材料制成，套管外径5～6 mm，长5～6 cm ,沿套管纵向有一宽约2～2.5 mm 的侧槽，用于引流管释放；针芯外经4.5～5.5 mm，见图2)。可冲洗胸腔引流管一条(上海祥盛医疗器械厂生产，为聚乙烯医用塑料，长45 cm，外经14～16F，引流管前端管壁有2～3个侧孔, 距前端15 cm处衔接一条外经2 mm 冲洗导管，其管身备有导管封闭夹，其末端带有密封帽，用于脓液抽吸、引流管管道或脓腔冲洗(图3)。浙江省天台县双星医疗器械厂生产的TSY单型一次性水封瓶一套，常规胸腔穿刺器具、消毒和局麻药等。
3.2 术中护理
嘱患者在操作过程中保持平静呼吸，勿咳嗽。随时观察病情变化,注意患者有无头晕、面色苍白、出汗、心悸、图1 外套管侧槽释放引流管图2 引流管侧释放套管针图3 可冲洗胸腔引流管
胸闷、胸痛、咳嗽等变化,如有上述情况,应暂停手术,防止胸膜反应引起休克,并做相应处理。
3.3 术后护理
3.3.1 术后患者可采取半卧位或平卧位,以利呼吸及胸膜腔引流。保持呼吸道通畅,必要
时给予氧气吸入。保证营养供给,给患者高热量、高蛋白、低盐易消化食物,食欲差者宜少量多餐。护士应鼓励并协助患者变换卧位，鼓励患者咳嗽或做深呼吸运动,以利于胸内气体排出及肺复张。观察生命体征、面色、口唇、肢端紫绀情况,尤其注意呼吸的变化,听诊肺部呼吸音变化。
3.3.2 保持引流通畅，避免引流管受压、扭曲、滑落、堵塞。随时观察水封瓶的负压情况水封瓶一般离床60 cm,水封瓶波动不能超过20 cm H2O, 随时观察水封瓶内液面波动情况是引流管护理不可忽视的重要内容之一。观察胸腔闭式引流管有无水柱波动及气泡逸出,观察胸内负压并根据情况调节好引流瓶的压力。每日定时检查胸管、引流管及引流瓶的衔接是否紧密,管子固定是否良好,注意有无漏气情况。密切观察引流液的量、质、色,如引流液变浑浊、颜色加深,水柱不波动,患者感胸闷,应立即报告医生进行处理。本组采用中心静脉导管者，有5例发生导管阻塞，可能是由于中心静脉导管较细而扭曲或管口有血块、纤维蛋白块堵塞所致。
3.3.3 对胸腔闭式引流的患者,给予良好的心理护理,严密观察病情变化,耐心倾听患者的不适主诉,正确判断可能出现的问题。本研究张力性气胸中A组有效4例，B组8例，2组间差异有统计学意义(P5 ml)2例，可能于导管较粗，胸壁损伤较大有关，均不严重,经耐心解释，患者耐受较好。
3.3.4 根据临床症状、体征及胸片复查,证实肺完全复张后考虑拔管, 嘱其用力深呼吸,然后摒气,以免拔管时管端损伤肺脏和引起疼痛,迅速拔除胸管,用凡士林纱布覆盖并用胶布固定以免气体进入胸腔。拔管后观察患者有无呼吸困难、气促、皮下气肿等情况,观察伤口敷料是否清洁干燥,有无渗血、渗液,耐心指导患者在拔管后注意休息,加强体质锻炼,保持大便通畅,避免重体力劳动,以免复发。一旦出现胸痛、呼吸困难等症状及时就诊。体会
中心静脉导管胸腔内置入方法简单、价格适中、安全性大，已被临床广泛应用。因管腔内径小，引流不畅，不适合张力性和部分交通性气胸。当合并胸腔积液，且胸水黏稠时，容易导致管腔阻塞［1，2］。
胸腔套管针引流管置入方法简单、价格低廉、安全性好、疗效确实［3］。但置入的引流管口径受到套管针内径限制，不可置入末端膨大胸腔引流管(胸腔专用导管和双腔球囊导尿
管)，胸腔引流管和脓液收集瓶引流管之间需要一连接管，该连接管内径小，容易出现引流不畅，导管堵塞。目前市场多无与其配套的引流连接管和气体收集箱，引流管多取材于乳胶管、硅胶管、医用聚乙烯塑料管，用剪刀在其前端修剪成鸭嘴状和2～3个侧孔。这种操作者自制的引流管在侧孔处牵拉力差，容易离断，将前端遗留在胸腔。导管复型性差，长期牵拉和压迫容易老化和变形。同时该引流管胸腔抽吸或灌洗不便，常需将注射器刺入引流管，多次穿刺易导致引流管管壁漏气或漏液［4］。
引流管侧释放套管针，在保留了套管针原有的特点的基础上，还具有(1)其管体侧壁有约2.0～2.5 mm宽侧缝，使得目前市场销售的末端膨大的胸腔引流管(胸腔专用引流管，双腔球囊导尿管和一次性外置引流管胸腔套管针引流管等)可在套管侧壁释放，不必再行胸壁切开分离引流管置入手术。(2)冲洗胸腔引流管是在原有胸腔引流管基础上，距前端15 cm处衔接一条外径2 mm冲洗导管，用于脓液抽吸、引流管管道或胸腔灌洗十分方便，避免了既往胸腔引流管给医生带来诸多治疗不便。冲洗管备有封闭夹，末端有密封帽，十分安全和方便。(3)由于引流管释放不必再通过套管针前端，确保了引流管的内径，气体引流通畅，发生引流管堵塞机会明显下降。(4)胸腔引流装置(引流管、连接管和液体收件箱)在胸腔穿刺前连接一起，胸穿成功后，拔出针芯，沿外套管将引流管送入胸腔，确保该操作快捷、安全和洁净。(5)胸穿置管组织损伤小，导管和胸壁密封性好，拔管后胸壁伤口无需缝合。(6)引流管侧释放套管针为不锈钢材料，消毒后可重复使用，一套引流管和气胸箱约合30～50元，价格低廉。
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