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随科主任查房记录
日 期 参加人员 姓名
诊断 主诉 2012．1.4
查房医师
黄晓俊主任医师
黄晓俊、王祥、张德奎、金安琴、郝艳、张婷、师艳花
性别
女
年龄
住院号
527738 王女娃
急性胰腺炎、胆囊结石并胆囊炎、脂肪肝
腹痛、腹胀，伴恶心呕吐5天
存在问题：1.患者病情较重，有明显胸闷、气短，恶性心律失常有危及生 命的可能；
2.患者病情复杂，需进一步研究讨论及时调整治疗方案； 3.患者家属对疾病了解不够，应及时告知患者的病情，减轻焦
虑情绪以配合治疗；
4.经腹部CT复查情况腹腔感染情况仍重，应加强抗感染治疗，及时复查相关指标，密切观察病情变化。
主任建议：患者目前诊断明确，入院后查血生化示胆红素升高，胆道梗阻
未解决有并发感染性休克、肝功能衰竭而危及生命的可能，但同时存在严 重心律失常、心肺功能不全，为ERCP的禁忌症，在积极抗感染、保肝、补液的基础上，及时行相关酶学复检，以指导用药，加强抗炎治疗。相应的护理重点：1.疼痛的护理：疼痛的护理：分散患者的注意力，遵医 嘱给予止痛和解痉药，观察并记录治疗效果；
2.补液治疗：由于患者大量呕吐，导致体液不足，遵医嘱给予补液、抑酸等支持治疗；
3.多巡回病房，向患者及家属讲解相关疾病康复、治疗等知识，让患
者及家属理解并配合治疗工作；
4.密切监测患者的生命体征，做好紧急抢救的准备。
总结：通过此次查房，我们更好地了解了患者的病情，就目前诊断结果，在治疗上加强抗感染、保肝及退黄等支持治疗，定期复查相关指标。患者 高龄，病情复杂，肝功能差，预后较差，及时向家属告知病情，治疗期间
密切观测患者的病情变化，及时调整治疗方案。
随科主任查房记录
日 期 参加人员 姓名
诊断 主诉 2012．2.8
查房医师
黄晓俊主任医师
黄晓俊、王祥、张德奎、金安琴、郝艳、王小艳、宋晓娟
性别
女
年龄
住院号
531123 刘金梅
胆囊结石合并急性胆囊炎、胆源性胰腺炎
间断上腹部疼痛1周，加重伴恶心、呕吐1天
存在问题：1.患者病情较重，应密切监测病情，积极做好术前准备；
2.患者病情复杂，为防止水电解质失衡，可考虑行ERCP术解
除胆道梗阻，保证胆汁引流通畅，以减少对胰腺的刺激；
3.患者可能住院花费较高，但经济条件困难，应及时与家属沟
通，告知情况，防止医疗纠纷的发生、；
主任建议：患者诊断明确，中性粒细胞比值较高，应用抗生素治疗，听肠
鸣音弱，给予大承气汤灌肠促进肠蠕动，由于患者适宜行ERCP术，确定 明日行ERCP进行鼻胆管引流以降低胆管压力。
相应的护理重点：1.疼痛的护理：疼痛的护理：分散患者的注意力，遵医 嘱给予止痛和解痉药，观察并记录治疗效果；
2.密切监测患者病情变化，积极做好术前准备；
3.多与患者家属沟通，解释说明手术的情况及费用问题，让其做好心 理准备，以便更好地配合治疗；
4.补充体液，及时建立静脉通路，输液兼顾治疗，纠正体液平衡，补 充营养等。
总结：患者诊断明确，病情较重，应严密观察病情变化并及时上报上级医 师，向患者家属交待病情取得同意后，及时做好术前准备，及早行ERCP 进行鼻胆管引流以降低胆管压力。由于患者又是胆源性胰腺炎病人，针对 患者的具体情况做出相应的治疗及护理，给予补液、大承气汤灌肠以促进 肠功能恢复等对症治疗。
随科主任查房记录
日 期 参加人员 姓名
诊断 主诉 2012．3.7
查房医师
黄晓俊主任医师
黄晓俊、王祥、张德奎、金安琴、郝艳、杨婉卿、余燕
性别
女
年龄
住院号
528371 李云英 胆管癌
食欲欠佳、进食后呕吐十日余
存在问题：1.患者严重电解质紊乱，应及时纠正；
2.患者病情复杂伴有急性左心衰竭，应给予利尿、扩血管治疗； 3.患者家属对疾病了解不够，应及时告知病情，让患者家属多
了解疾病的相关情况，以便更好地配合治疗；
4．由于患者的病情较复杂，应进一步讨论病情及时调整治疗 方案。
主任建议：患者入院一般情况差，肝酶、胆酶、胆红素极高，严重电解质
紊乱。并且患者有心力衰竭突发端坐呼吸、心慌、双肺闻及大量湿罗音，积极请心内科会诊，及时调整调整治疗方案。
相应的护理重点：1.及时纠正水电解质紊乱，遵医嘱给予补钾、补钠等对 症治疗，密切观测患者的病情变化，及时上报上级医师；
2.急性左心衰发作时及时给予患者吸氧及药物治疗；
3．生活护理：协助患者勤换衣物，保持床单位的整洁干燥，定期为 患者翻身、更换体位，防止压疮发生；
4.多次巡回病房，及时向家属告知病情，让其理解并配合治疗。
总结：患者为高龄胆管癌，严重电解质紊乱，急性左心衰竭，应密切观测 患者的病情变化，于昨日上午9点患者出现端坐呼吸、心慌、双肺闻及大 量湿啰音，积极请心内科、呼吸科会诊，及时行扩容、利尿等处理，之后 病情得到控制，应向家属及时告知病情，加强陪护，继续做好紧急情况抢 救措施。
随科主任查房记录
日 期 参加人员 姓名
诊断 主诉 2012．4.11
查房医师
黄晓俊主任医师
黄晓俊、王祥、张德奎、金安琴、郝艳、马小红、廖晶苍
性别
女
年龄
住院号
5322856 聂秀英
下消化道出血、结肠息肉
间断黑便3天
存在问题：1.患者为老年患者，应做好防压疮、防坠的安全护理；
2.患者病情复杂，需进一步研究讨论调整治疗方案；
3.患者家属对疾病了解不够，应及时告知患者的病情，以配合治疗；
4.密切观测患者病情，做好紧急抢救的准备。
主任建议：患者诊断明确，一般情况尚可，应进一步讨论病情及时调整治
疗方案，及时复查患者的各项指标以便指导用药，提高治疗及护理质量使
患者及家属得到满意，促进病情尽快好转。
相应的护理重点：1.观察患者的生命体征及神志，末梢循环，尿量及便血 的色、量、性质；
2.若患者出现头晕、心悸、出冷汗等休克表现时，及时报告上级医师，并做记录；加强陪护，防止意外发生；
3.由于患者便血次数频繁，每次便后应及时做好处理，保持臀部清洁、干燥，防止皮肤完整性受损。
4.心理护理：耐心细致的做好解释、安慰工作，消除紧张、恐惧情绪，让患者及家属更深刻了解病情相关知识及注意事项，以便更好地配合工 作。
总结：患者为下消化道出血、结肠息肉，病情较重，但患者及家属对病情 有一定的了解，应多与其交流让患者及家属更好地了解治疗及护理，能更 好的配合治疗及护理工作，由于患者年龄较大，应告知家属加强陪护，有 任何不适及时报告护士及医生，从而及时预防危险的发生。我们也应进一 步研究患者的病情，及时调整治疗方案，同时提高医疗及护理质量，让患 者及家属真正满意我们的工作。
随科主任查房记录
日 期 参加人员 姓名
诊断 主诉 2012．5．9
查房医师
黄晓俊主任医师
黄晓俊、王祥、张德奎、金安琴、郝艳、刘盼、朱鹤鸣
性别
男
年龄
住院号
535621 秦兰生
肝硬化失代偿期：肝性脑病、腹水、低蛋白血症伴肝衰竭
腹泻40余天，伴全身皮肤巩膜黄染1月余
存在问题：1.患者病情较重，精神差、饮食效果不佳，仍需进一步改善；
2.患者病情复杂，需进一步研究讨论及时调整治疗方案； 3.患者家属对疾病了解不够，应及时告知患者的病情，让患者
及家属更好地了解疾病相关知识，以便更好的配合治疗及护理工作；
4.密切观察病人病情，注意有无不适，加强陪护，及时做好紧 急情况抢救措施。
主任建议：患者为肝硬化失代偿期，目前患者病情尚平稳，但存在病情恶
化的危险，应密切观察患者病情变化，及时做好应急抢救工作，并向患者 家属告知病情，做好心理准备，积极配合治疗和护理。我们也应对患者病 情进一步研究讨论及时调整治疗方案。
相应的护理重点：1.观察患者的生命体征及神志，末梢循环，尿量等情况，监测患者的腹围、体重等；
2.休息：患者为肝硬化失代偿期，应绝对卧床休息；
3.饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化、无渣饮食，同时应忌酒、忌烟，避免进食粗糙、尖锐或刺激性食物；
4.病室应及时消毒，协助患者勤换衣物、保持床单位整洁、干燥；
5.多次巡回病房，勤观察，指导患者及家属相关疾病知识，减少探视 及闲杂人员的走动。
总结：患者为肝硬化失代偿期：肝性脑病、腹水、低蛋白血症伴肝衰竭，目前患者病情尚平稳，但存在病情恶化的危险，应密切观测病情变化，及 时做好紧急情况的的抢救工作。针对病情的具体情况，及时调整治疗方案，及时复查各项指标以便指导用药，同时应及时向家属告知病情，让患者家 属了解病情，以便更好地配合治疗及护理工作。
随科主任查房记录
日 期 参加人员 姓名
诊断 主诉 2012．6.6
查房医师
黄晓俊主任医师
黄晓俊、王祥、张德奎、金安琴、郝艳、李丹、张文钰
性别
男
年龄
住院号
538221 刘斌
多浆膜腔积液
腹胀8月余，加重伴巩膜黄染1月余
存在问题：1.患者存在肺部感染，使得有效通气量不足；
2.患者病情复杂，需进一步研究讨论调整治疗方案； 3.患者家属对疾病了解不够，应及时向其介绍疾病相关知识
4.患者双下肢凹陷性水肿，有皮肤完整性受损的危险。
主任建议：患者诊断明确，病情复杂危重，应密切观察患者病情变化，患
者一般情况较差，肝功能也较差，患者虽然暂时病情尚平稳，但存在恶化 的危险，所以应及时做好紧急情况的抢救措施，同时及时向患者家属告知 病情，做好心理准备，我们也将进一步研究讨论患者的病情，及时调整治 疗方案。
相应的护理重点：1.严密观察患者的病情变化，密切监测患者的生命体征、体重、腹围的变化；
2.心理护理：指导患者放松心情、分散注意力，多向患者及家属讲解 疾病的相关知识，让其了解病情，从而减轻焦虑、紧张情绪；
3.基础护理：保持床单元整洁、协助患者勤换衣物、定期翻身，防止
皮肤完整性受损；
4.饮食护理：给予清淡易消化、高热量、高蛋白、高维生素、低盐饮 食，嘱患者遵循饮食原则，合理有效的配合治疗；
5.多巡回病房，向患者及家属讲解疾病相关知识，多与患者交流沟通，及时解决病人的相关问题。
总结：患者为多浆膜腔积液病人，由于患者有药物性肝损伤，病情较重，我们将进一步对患者的病情研究讨论，及时调整治疗方案。在治疗期间，严密观察病人的病情变化，及时做好紧急情况的抢救，多想患者及家属解 释并告知病情，让其更好地了解病情，从而积极配合治疗及护理工作。
随科主任查房记录
日 期 参加人员 姓名
诊断 主诉 2012．7.4
查房医师
黄晓俊主任医师
黄晓俊、王祥、张德奎、金安琴、郝艳、韩雪、郭蕊娇
性别
男
年龄
住院号
515160
杨进如
急性上消化道出血
突发中上腹不适伴呕血、黑便4天。
存在问题：1.患者病情较重，精神差，重度贫血貌，双下肢轻度水肿；
2.患者及家属对疾病了解欠佳；
3.患者病情复杂，需进一步研究讨论治疗方案；
4.患者病情较重，应密切监测患者病情，谨防再次出血。主任建议：患者上消化道出血诊断明确，目前病情较重，密切监测患者病 情变化，谨防再次出血，现继续抑酸治疗，动态观察血红蛋白变化，必要 时行腹部CT等检查协助诊治，密切监测生命体征变化，监测血糖变化，谨防低血糖发生。针对患者情况做好饮食护理。
相应的护理重点：1.休息与体位：患者大量呕血应绝对卧床休息，采取舒适体位或平卧位，可将下肢略抬高，以保证脑部供血，当 呕血时嘱患者头偏向一侧，避免误吸，保证呼吸道通畅。
2.治疗护理：迅速建立有效静脉通道，及时准确地补充血容量，给 予止血类药物。
3.严密观察病情变化：密切观察生命体征的变化，并注意观察皮肤颜 色及肢端温度变化，观察呕血与黑便的次数性状及量，注意观察尿量，准
确记录出入量。
4.饮食护理：患者为急性大出血病人应禁食水，止血后应给予病人营 养丰富、易消化的半流食、软食，开始少量多餐，避免过饥、过饱、过 冷、粗糙刺激性食物。
5.多次巡回病房，勤观察，指导患者及家属相关知识，减少探视及闲 杂人员走动。
6.心理护理：消除病人的恐惧心理，缓解焦虑抑郁情绪。出血时要关 心安慰病人，消除紧张心理，使病人保持安静，进行心理劝导，以增强战 胜疾病的自我信心。病人病情稳定后，用鼓励法鼓励其重新战胜疾病的信 心和勇气，以配合进一步治疗。
总结：患者诊断为急性上消化道出血，对于上消化道出血的病人来说，突 然大量呕血、黑便必然加剧其生理、心理等反应，加重病情，影响治疗。在药物治疗的同时给予心理治疗与心理护理，可以调整病人的心理状态，使其主动配合治疗，因此，要把心理护理贯穿于病人的整个治疗过程。同 时经过全科对该患者病情的讨论分析，我们将制定更加详尽有效的治疗方 案，为患者提供更好的治疗与护理，让患者及家属得到满意。
随科主任查房记录
日 期 参加人员 姓名
诊断 主诉 2012．8.8
查房医师
黄晓俊主任医师
黄晓俊、王祥、张德奎、金安琴、郝艳、移康玉、裴江艳
性别
男
年龄
住院号
522424 魏其科
肝硬化、食道静脉曲张破裂出血 呕血、解暗红色血便一天
存在问题：1.患者病情较重，精神差，饮食效果不佳，仍需进一步改善
2.患者及家属对疾病不够了解，应多与其沟通减轻焦虑情绪 3.患者病情复杂，需进一步研究讨论治疗方案；
4.患者病情较重，应密切监测病情，防止感染和休克的发生 主任建议：患者老年男性，肝硬化失代偿期，食管胃底静脉曲张破裂出血 诊断明确，目前患者病情尚平稳，但存在再次出血的风险，病情随时可能 加重，积极稳定患者一般情况，积极止血，病情平稳后，可考虑行内镜检 查，明确出血部位，积极与家属沟通告知病情，需做好再次出血、危及生 命等紧急情况发生时的输血准备，紧急内镜下治疗准备，严密观察患者病 情变化。
相应的护理重点：1.休息与体位：患者已确诊为肝硬化失代偿期应绝对卧 床休息。
2.基础护理：病室应及时消毒，协助患者勤换衣物，保持床单位的整 洁干燥，保持病室空气流通。
3.严密观察病情变化：密切观察生命体征的变化、尿量等情况，并注
意观察皮肤颜色及肢端温度变化，观察腹围、体重，注意再有无呕血及黑 便。
4.饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，应忌 酒，避免进食粗糙、尖锐或刺激性食物。
5.多次巡回病房，勤观察，指导患者及家属相关知识，减少探视及闲 杂人员走动。
6.心理护理：消除病人的恐惧心理，缓解焦虑抑郁情绪。出血时要关 心安慰病人，消除紧张心理，使病人保持安静，进行心理劝导，以增强战 胜疾病的自我信心。病人病情稳定后，用鼓励法鼓励其重新战胜疾病的信 心和勇气，以配合进一步治疗。
总结：患者诊断为肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血，病情危重，有感 染及休克的危险，在治疗过程中仍有出血的危险，突然大量呕血、黑便必 然加剧其生理、心理等反应，加重病情，影响治疗。在药物治疗的同时给 予心理治疗与心理护理，可以调整病人的心理状态，使其主动配合治疗，因此，要把心理护理贯穿于病人的整个治疗过程。同时经过全科对该患者 病情的讨论分析，我们将制定更加详尽有效的治疗方案，为患者提供更好 的治疗与护理，让患者及家属得到满意。
随科主任查房记录
日 期 参加人员 姓名
诊断 主诉 2012．9.5
查房医师
黄晓俊主任医师
黄晓俊、王祥、张德奎、金安琴、郝艳、张婷、王小艳
性别
男
年龄
住院号
527828 胡贵春
梗阻性黄疸
腹痛一周，伴皮肤巩膜黄染6天
存在问题：1.患者诊断明确，但复查各项指标明显升高，不排除急性肾衰 的可能，应再次请肾内科会诊，看是否有血透的指征；
2.患者家属对疾病了解不够，应及时告知患者的病情，以配
合治疗；
3.患者病情复杂，需进一步研究讨论并请肾内科、心内科医师
会诊制定治疗方案；
4.患者病情较重，应密切监测病情，积极做好手术准备。主任建议：患者目前主要面临两大问题：胆道问题和肾脏问题。据肾衰分 期分别进行处理，若病情控制差，应急请肾内科会诊；综合评价一般情况 若可耐受内镜下治疗，可积极行ERCP术。在治疗及护理过程中，应密切 观察患者病情的变化，做好紧急情况的抢救准备。
相应的护理重点：1.疼痛的护理：分散患者的注意力，遵医嘱给予止痛和 解痉药，观察并记录治疗效果；
2.皮肤的护理：协助患者每2h翻身拍背一次，协助患者勤换衣物，嘱患者勿进行皮肤抓挠，以防破损引起感染；
3．严密观察病情变化：密切监测患者的生命体征，记录患者的 尿量，颜色等，定期检查患者的皮肤，防止皮肤完整性受损。
4.多次巡回病房，勤观察，指导患者及家属相关知识，减少探视及闲 杂人员走动。
5.心理护理：消除病人的恐惧心理，缓解焦虑抑郁情绪。多关心患者，鼓励其诉说心理感受，讲解疾病相关知识，使其建立战胜疾病的信心。总结：结合患者目前检查及既往病史，胆道梗阻原因不明，胆道的继发感
染可能增加，或诱发肾衰竭，在积极抗炎、对症治疗基础上，向患者家属 告知病情，如同意行ERCP术，积极备术。患者血压控制不理想，必要时 可再次请心内科会诊指导用药，严密观察病情变化，必要时可转科治疗。
随科主任查房记录
日 期 参加人员 姓名
诊断 主诉 2012．10.10
查房医师
黄晓俊主任医师
黄晓俊、王祥、张德奎、金安琴、郝艳、师艳花、李丹
男
年龄
住院号
535325 苗车孝次力 性别 溃疡性结肠炎
间断大便稀溏3年余得发加重5月余
存在问题：1.患者家属对疾病了解不够，应及时告知患者的病情，以配 合治疗；
2.患者病情复杂，需进一步研究讨论制定治疗方案；
3.患者病情较重，应密切监测病情，积极做好手术准备。主任建议：治疗溃疡性结肠炎首先应控制炎症中的腹泻，提高营养状态。如果结肠炎腹泻及出血都很厉害，建议静脉使用甲基强的松龙或氢化可的 松补液。当病情稳定，腹泻仍是一个问题时，患者可能需要使用一种止泻 药，如盐酸洛咙丁胺及可待因化合物。因为腹泻会引起脱水，需要补充丢 失的水分。由于患者病情较重，可能需要手术切除直肠。当结肠炎的即时 症状得以控制后，建议患者食用高纤维素不含乳糖的食物，并鼓励要经 常运动，戒烟戒酒。
相应的护理重点：1.腹痛的护理观察疼痛的部位、性质及持续时间。嘱 病人注意休息，给予舒适的体位、保持安静以保存体力。指导病人放松 自己，分散注意力的一些技巧，如听音乐、看报纸、杂志、参加一些力所 能及的娱乐活动等。疼痛剧烈时及时报告并协助其日常生活。
