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高血压、低血钾、周期性麻痹
山东医药 2000年第13期第40卷 临床教学查房
作者：孟立军 郑德胜 曹广智
单位：滨州地区中心医院 山东滨州251700
患者男，35岁。患高血压3年，平素血压22.7／14 kPa左右，有乏力感，能正常工作生活。曾服用卡托普利治疗，血压无明显下降。无多尿、多饮史。其父兄均患高血压。1997年5月曾因感冒后输液发生四肢麻痹，当时查血清钾为2.68mmol／L，诊断为周期性麻痹，经静脉补充氯化钾，肌麻痹缓解，血清钾升至3.56mmol／L。1998年7月因感冒而再次静脉输液治疗，尿量明显增加，当日再次发生肌麻痹急症入院。查体：血压右上肢24／14.7 kPa，左上肢23.3／14.7 kPa，右下肢27.3／16 kPa，左下肢26.7／16 kPa。呼吸23次／min。双肺呼吸音清。心率86次／min，心律齐，心音有力，无杂音。腹平软，肝脾未及，腹部无血管杂音。双上肢肌力Ⅱ级，双下肢肌力Ⅰ级，肌张力低。膝腱反射（＋），病理征（－）。实验室检查：血红蛋白120g／L，外周血白细胞7.53×109／L，尿、粪常规正常；血清钠132mmol／L，血清钾1.96mmol／L，血尿素氮5.1mmol／L，血肌酐76μmol／L，TT31.02nmol／L，TT486μmol／L，；ALT32U／L，白蛋白68g／L，球蛋白32g／L。心电图示各导联T波低平，T波与U波融合。双侧肾上腺及肾脏超声未见异常。正侧位胸片未见异常。
第一次查房（7月13日）
住院医师：本例特点为：①35岁男性。②患高血压3年，服用卡托普利无效，有高血压家族史。③大量输液后诱发肌麻痹，伴血清钾明显降低。④实验室检查肝、肾功能正常，肾脏及肾上腺超声未见异常。考虑为原发 性高血压、周期性麻痹。本例周期性麻痹病因不明，请上级医师解释。
主治医师：本例表现为高血压、低血钾、周期性麻痹，根据其临床及实验室检查结果可排除甲状腺功能亢进症及高血钾引起的周期性麻痹。尽管其有高血压家族史，但仍不能排除继发性高血压。常见的继发性高血压病因有肾上腺性、肾血管性、肾实质性、主动脉瓣缩窄、大动脉炎。本例病因基本可排除后三者。高血压并低血钾时最常见的疾病是原发性醛固酮增多症，但本例双侧肾上腺超声未见异常，肾血管性高血压尚无依据。
主任医师：本例高血压3年，服卡托普利无效，有乏力。其平素可能有低血钾，两次大剂量输液后尿量增加，使血清钾进一步降低，诱发肌麻痹。因此，应首先考虑高血压合并低血钾疾病。①原发性高血压：高血压患者伴有腹泻或长期应用利尿剂可引起低血钾。但本例无腹泻及服利尿剂史，不考虑。②恶性高血压并低血钾：此类患者多呈继发性醛固酮升高而致低血钾，且病情发展快，有肾功能不全表现，血压升高明显。本例可排除。③肾动脉狭窄合并低血钾：本病多为青年，高血压为顽固性，因继发性醛固酮升高而致低血钾，患者可有腹部血管杂音，超声可发现双侧肾脏大小不等，彩色多普勒检查可发现肾动脉血流异常。动脉粥样硬化引起的肾动脉狭窄多见于60岁以上老年人。本例病情与此不同。④柯兴氏综合征：患者除表现为高血压、高血钠、低血钾外，还有向心性肥胖、满月脸、痤疮、多毛、紫纹等。本例可排除。⑤肾实质性高血压：患者有慢性肾功能衰竭并高血压、低血钾，且尿常规异常，血尿素氮及肌酐升高，肾脏超声异常。本例与此不符。⑥肾小管酸中毒：女性多见，有肌病、骨病及结石，血pH低，呈酸性，而尿为碱性。本例可排除。⑦原发性醛固酮增多症：患者有高血压、低血钾，可表现为肌无力、周期性麻痹。辅助检查血浆及尿醛固酮升高，肾上腺超声、CT或磁共振（MRI）有阳性发现。螺内酯试验可使血压下降、血钾上升。本例表现应高度怀疑此病，建议查血醛固酮、24小时尿钾、血浆肾素活性、肾上腺CT及螺内酯试验。
第二次查房（7月20日）
住院医师：本例螺内酯试验结果为血压由试验前的24／13.3 kPa降至21.1／12.7 kPa，血清钾升至3.7mmol／L，血浆醛固酮为590pmol／L，血浆肾素为0.72pmol／（L.h），24小时尿钾为30mmol／L。肾上腺CT检查发现左肾上腺有一1.0cm×1.2cm占位病变，考虑为肾上腺腺瘤。
主治医师：根据本例的临床特点及辅助检查，原发性醛固酮增多症基本可以诊断。由于对该病认识不足，对影像学检查不熟悉，因此未能及时明确诊断。
主任医师：据统计，继发性高血压占高血压的5％，原发性醛固酮增多症约占高血压的2％，是临床较常见的继发性高血压，以成年男性多见。根据原发性醛固酮增多症不同的病理特点分四种类型，即肾上腺腺瘤、肾上腺皮质增生、糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症和肾上腺癌肿。其中腺瘤最常见，占原发性醛固酮增多症的90％。腺瘤可分泌大量醛固酮，导致血压高、低钾，肾素血管紧张素系统受抑制。患者发病早期表现为轻中度高血压，随病情进展逐渐升高，用常规抗高血压药物治疗疗效差，晚期可发生脑卒中、心力衰竭、肾功能衰竭。低血钾引起肌无力，部分可表现为周期性麻痹。肌无力和麻痹常累及双下肢，严重时影响四肢或颈背部肌肉，有的可发生吞咽和呼吸困难。患者可有夜尿增多、多饮。心电图表现为ST-T改变，T波与U波融合，Q-T间期延长。临床上，对高血压合并无明显诱因的肌无力、肌麻痹，血清电解质及心电图显示低血钾者，要考虑原发性醛固酮增多症的可能，应测定血浆醛固酮浓度及肾素活性。螺内酯试验是常用的诊断性试验，螺内酯可拮抗醛固酮对肾小管的作用，使尿钾减少，血钾升高，血钠降低，血压下降。螺内酯用法是320～400mg／d，分4次口服，连用5～7天。超声检查显示直径＞1.3cm肿瘤的阳性率为70％～80％，其对小的肿瘤和增生敏感性低。CT可检出直径0.7～0.8cm的肿瘤，其敏感性高于超声。MRI可清晰地显示肾上腺结构，对腺瘤和增生的敏感性高于前两者。对腺瘤和癌肿的最好治疗是手术切除，但双侧肾上腺增生型原发性醛固酮增多症手术疗效较差，可口服螺内酯治疗。
后记：本例于7月28日行肾上腺腺瘤摘除术，病理检查证实为肾上腺腺瘤。术后患者血压及血清钾恢复正常。
