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违章模拟分析案例
一、违章情况
2013年3月11日03时51分，#4机组AGC投入运行，负荷500MW，总煤量258t/h，一次风压12.85kPa,主汽压力16.68MPa，分离器过热度25.2℃，B、D、E磨运行，D磨煤量87t/h，磨通风量187 t/h，出口温度53℃，F磨通风暖磨备用，A、C磨冷备用。#3机组负荷500MW，B、C、E磨运行。D磨停运状态，热风关断门无关反馈。
2013年3月11日03时34分，拓奇项目部值班总负责人李泽润接到三号机机组长电话通知，3号炉D磨热风关断门报反馈故障，需要热控专业处理；03时35分李泽润电话通知热控值班人员洪国栋，安排处理3号炉D磨热风关断门的反馈故障缺陷，并交代洪国栋拨打87002机组长电话确认故障信息。接到电话后洪国栋带领热控另一值班人员钱永胜误走到4号炉D磨的热风关断门处查看，并拨打87002机组长电话询问D磨煤机热风关断门是否可以操作，在得到确认可以操作后，把关断门的运行方式切换为就地控制，在热风关断门就地控制箱处关闭了#4炉D磨煤机热风关断门，然后再打开，循环两次后，运行人员赶到就地，告知#4炉D磨煤机已跳闸，立即要求检修人员停止操作，并要求其到集控室说明情况。
二、模拟后果: 拓奇热控专业值班人员洪国栋未到主控室确认故障的准确信息，未开工作票，走错间隔，在没有运行人员的陪同下，私自操作D磨煤机热风关断门是造成4号炉D磨煤机事故跳闸，D制粉系统退出运行，导致降负荷，燃料波动，给水及风烟系统波动，系统紧急手动协调。
三、模拟事故性质
拓奇项目部热控值班人员洪国栋安全意识淡薄，未严格执行潮州发电公司两票管理制度，未开工作票或紧急故障处理联系单即开始检修作业，在没有运行人员在场的情况下，走错间隔，私自操作设备，最后导致#4炉D磨较高负荷情况下跳闸，D制粉系统退出运行，负荷波动，构成二类人为障碍一次。
四、模拟事故处理
2013年3月11日03时40分，#4炉D磨停止运行，#4炉运行人员紧急启动《非正常停磨紧急预案》，通过手动调节其他在线磨给煤量，对风量和给水量调节加强监视，同时通报公司非停事故原因和处理过程。2013年3月11日04时10分，#4炉运行人员检查就地D磨油泵及其他辅助设备无异常后，投入#4炉D磨运行。
五、模拟原因分析
1、热控专业值班人员洪国栋未到主控室确认故障的准确信息，未开工作票，走错间隔，在没有运行人员的陪同下，私自操作D磨煤机热风关断门是造成4号炉D磨煤机事故跳闸的直接原因。
2、拓奇项目部热控专业管理工作存在漏洞，安排夜班值班人员时未对其专业技能水平及沟通协调能力进行评估，夜间值班管理制度不完善，未能明确值班人员的岗位职责及夜班消缺工作的过程控制，是造成此次事件的间接原因之一。
3、项目值班负责人李泽润未到现场交待工作任务，仅仅以电话
通知专业值班人员，工作安排随意，是造成4号炉D磨煤机跳闸的间接原因之一。
4、运行监盘人员在无工作票或紧急故障处理联系单的情况下，允许检修人员开展消缺工作并就地操作设备，是造成此次事件的间接原因之一。
六、模拟暴露问题：
1、拓奇项目部热控值班人员洪国栋安全意识淡薄，未严格执行潮州发电公司两票管理制度，未开工作票或紧急故障处理联系单即开始检修作业，在没有运行人员在场的情况下私自操作设备，工作随意性大，严重违反了《大唐国际安全生产十条禁令》。
2、拓奇项目部值班负责人未履行项目部值班管理制度，未到现场交代工作任务并对工作任务进行风险评估及安全技术交底，只进行简单口头电话通知，暴露出项目部值班负责人对值班管理工作责任心不强，责任制落实不到位，未能有效控制夜间缺陷处理的作业风险。
3、拓奇项目部热控专业安全管理工作存在漏洞，安全技术培训工作不到位，导致消缺人员的工作安全意识不足，随意性较大。
4、拓奇项目部热控专业夜间值班人员配备不合理，值班人员技术水平不够。在安排值班人员时，对工作人员的技术水平和安全意识是否合理的配置没有认真把关。
5、拓奇项目部安全管理较差、安全基础不牢，安全生产人员能力不能满足安全生产风险管控需要，没有引起项目部领导的足够重视。
6、设备部对设备可靠性管理意识不强，设备维护不到位，二期磨煤机热风关断门经常性发生“关不到位”、“开不到位”、“卡涩”、“热风关断门内漏”等缺陷，没有从根本上治理，检修人员处理阀门时均未开票。
7、设备部热控专业对拓奇项目部在安全管理上还存在漏洞，未能对项目部夜间值班人员处理缺陷的综合能力进行评估，对于拓奇项目部部分维护人员技术水低下、安全意识淡薄未能采取有效措施。
8、发电部当值运行人员安全意识淡薄，管理松懈，未阻止检修人员无票作业，未到就地与检修人员共同确认安全措施并允许检修人员就地自行操作设备。
9、当值运行人员执行制度不严肃，没有认真执行公司缺陷管理制度，对于重要辅机缺陷没有通知设备主管部门（设备部），仅电话通知拓奇项目部值班人员。
10、安全监察部对拓奇项目部的安全监督存在漏洞，日常安全检查不到位，未能够发现拓奇项目部在“两落实”上存在的问题。
七、模拟防范措施：
1、拓奇项目部组织各专业人员认真学习《大唐国际安全生产十条禁令》及潮州发电公司《两票管理制度》。切实做到让每个工作负责人全面熟悉了解两票管理制度以及对安全生产的重要性，杜绝无票作业。
责任人：张活丁 完成时间：3月14日
2、拓奇项目部加强对班组员工专业技术的培训工作，提高处理和分析设备缺陷的能力，从而提高员工现场风险辨识能力。
责任人：老俏华 完成时间：长期
3、拓奇项目部安排夜间值班人员时，要充分考虑夜间值班人员的技术水平和安全意识，保证值班人员能够胜任值班工作。
责任人：张活丁 完成时间：3月14日
4、设备部对拓奇项目部热控专业的安全生产管理要进一步加强，督促拓奇项目部热控专业加强两票及安全规章制度学习，贯彻执行潮州发电公司各项管理制度。完善值班管理制度及消缺流程，落实相关人员职责，加大管控力度，严格执行，确保夜间消缺人身、设备安全。
责任人：高 伟 完成时间：长期
5、加强设备维护和治理，减少磨煤机热风关断门频发缺陷。锅炉专业调研因阀门结构问题造成卡涩的治理方案，编制调研报告。
责任人：魏勇平 完成时间：6月30日
6、发电部加强运行管理，禁止检修人员无票作业，禁止检修人员在就地自行操作运行设备。
责任人：张永新 完成时间：长期
7、严格执行公司缺陷管理制度，在夜间发生缺陷时，运行人员应先通知设备部相关专业值班人员，由设备部相关专业值班人员组织安排缺陷的处理，重大缺陷还要通知生产值班领导。夜间现场紧急处理缺陷无票作业时，必须履行紧急故障处理联系单，并要有运行人员现场监护。
责任人：张永新 完成时间：长期
8、夜间处理重要的辅机缺陷，设备部相关专业值班人员应到场技术交底并监护，通知发电部运行人员到场，确保检修工作的安全可靠。
责任人：设备部各专业值班人员 完成时间：长期
9、安监部加强对项目部的日常检查和监督，重点是对项目部“两落实”情况的检查和监督，及时发现项目部在安全管理上存在的问题，监督项目部制定整改措施并落了执行。
责任人：郑玉县 完成时间：长期
八、模拟责任认定及处理
（一）责任分析
依据《中国大唐集团公司电力安全生产事故调查规程》，本次事件定性为人为责任的二类障碍一次，拓奇热控值班人员洪国栋违反工作票管理规定，走错间隔，是本次误操作事件的主要责任。拓奇值班总负责人李泽润，未到现场交待工作任务，仅靠电话通知，导致走错间隔，是本次误操作事件的次要责任者。
热控单位拓奇项目部负责人安全教育不到位、造成工作人员安全风险辨识不足、现场安全管理存在漏洞，对本次非停事故负次要责任。
各级管理人员对作业人员现场管理不到位，对作业风险没有足够重视，是造成此次非停事故的次要责任。
（二）对相关责任人员的处理
依据《中国大唐集团公司安全生产工作奖惩办法》（2011版）第十八条 第8款，发生构成人为非计划停运的二类障碍、根据调查结论，按责任的划分，若责任单位为承揽潮电公司生产设备系统运行和检修维护项目的承包单位，对承包责任单位参照上述规定进行等额经济处罚。对事故责任单位、有关责任人及相关部门（单位）给予以下处罚：
本次事件定性为热机误操作事件，按照《潮电公司电力生产设备障碍标准》其结果构成人为责任的二类障碍一次，按照《广东大唐国际潮州发电有限责任公司安全生产奖惩规定》，对责任人和责任部门处理如下：
1、拓奇值班人员洪国栋违反工作票管理规定，走错间隔，是本次误操作事件的主要责任者，给予1000元的经济处罚。
2、拓奇值班总负责人李泽润，未到现场交待工作任务，仅靠电话通知，导致走错间隔，是本次误操作事件的次要责任者，给予500元的经济处罚。
3、拓奇项目部热控专业管理存在漏洞，安全培训不到位，专业管理履职不到位，给予拓奇项目部热控专业主管陈辉、专责老俏华各300元的经济处罚。
4、分管热控专业副经理林江涛对专业安全管理工作监督不力，负管理责任，给予200元的经济处罚。
5、拓奇项目部经理左言文作为项目安全管理第一责任人，负管理责任，给予200元的经济处罚。
6、拓奇项目部为此次误操作事件的责任单位，给予 2000元的经济处罚。
7、设备部对拓奇项目部的安全管理不到位，考核热控专业主任高伟200元，考核分管热控专业的设备部副主任吴春100元，考核设备部主任王文欣100元。
8、发电部一值三号机组长方敏，重要辅机缺陷未通知设备部相关专业人员，未阻止拓奇项目部检修人员无票作业，给予300元的经济处罚。
10、发电部一值副值长王鼎舜，未严格把关，负管理责任，给予200元的经济处罚。
11、发电部运行管理不到位，考核生产副主任申建东100元，考核发电部主任吴克锋100元。
12、安监部对拓奇项目部的安全监督不到位，考核安监部副主任郑玉县100元，考核安监部主任司志强100元。
