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石首市5岁以下儿童死亡入户调查表
一般资料
母亲姓名父亲姓名患儿姓名性别男女
住址市县（市、区）乡（镇）街道（村）
家庭经济状况（家庭人均月经济收入元）联系电话简要病史：
既往疾病：无，有
个人史：第胎；第产；孕周；母孕期特殊病史：无、有分娩方式：平产，剖宫产，其他难产：
出生窒息（无、轻、重），出生胎数：单胎，双胎，三胎或以上
生后喂养：母乳，混合，人工完全断乳时间：月
家族中类似病史 无，有
死亡前抢救经过（包括抢救药物、剂量等）
致死主要原因：
⑴
⑵
⑶
调查人：调查时间：年月日
