对门诊发药差错事故的调查与分析由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“发药差错分析”。
对门诊发药差错事故的调查与分析
摘要: 医院药房是医院为病人服务的一个重要部门,其担负着药品的请领,调配,发放,保管及药物咨询服务，负有监督和指导病人安全，有效合理使用药品的责任，是药师和病人面对面进行交流的主要场所。药品发放会直接导致用药的安全隐患，因此防止药品发放差错，是安全进行药物治疗最基础的保证。
关键词：门诊,发药差错,分析
药剂科是为病人服务与直接交流的一个平台，调剂是药剂科工作的第一线，是药师开展药学服务的基础工作，服务的对象是各位患者，准确无误调配处方，发药，保证药品质量，是保证病人用药安全、有效的主要手段。而由于药师在平时工作中的疏忽，不能对所发药品进行有效的检查，而药品发放出错会直接导致用药的安全隐患，使治疗失败，严重时还会造成医疗事故。为防止药品发放的差错，现对发药差错的各种表现、原因及防范措施加以调查分析。
1.发药差错的各种表现
1.1药品漏发、多发：发放药品的数量上的错误，有的药品处方为两盒，只发放一盒，有的药品处方为一盒，而发放了两盒或两盒以上。
1.2药品错发：这是较为严重的错误，有的为药品规格发放错误，如头孢噻 钠粉针剂，有2G和3G两种规格。将2G发成3G，或者是将3G发成2G。有的是药品名类似剂型发放错误，把颗粒剂发放成片剂如氯雷他定和地氯雷他定。还有一种极少见的就是把张三的发给李四。
2.发药错误的原因
2.1药品方面
随着改革开放新形势和医药科学的发展,各种新药层出不穷,同种药品剂型、规格、生产厂家各不相同,包装相同,药名不同,如我院所用药品中胰岛素种类繁多,门冬类就有门冬30胰岛素注射液其中有笔芯有特充；还有其他诺和灵30R笔芯,诺和锐30R笔芯，甘舒霖30R笔芯，甘精胰岛素注射液；妇科用药中硝呋太尔片，硝呋太尔阴道片；还如内科用药奥美拉唑胶囊有国产的有进口的还有注射用的粉针剂；中成药中云南白药胶囊、云南白药气雾剂、云南白药粉；同时同种药品的注射剂、软膏、片剂各不相同，调剂人员稍有偏差即可给患者带去严重后果。
2.2处方方面
医师处方质量也直接关系到取药的正确性，处方书写十分重要，有的处方字迹潦草，剂型、规格书写不清，致使收费人员在电脑输入中将药名、剂型、规格、输入错误。调剂人员稍有不慎就会受其误导。
2.3调剂人员自身原因 2.3.1调配错误
2.3.1.1药品包装相似 生产厂家相同的药品, 如步长脑心通和步长头痛宁、步长稳心颗粒包装类似；摆放药品时就容易发生错误,所以造成调配错误。
2.3.1.2药品名称相似 有的药品名称相似，如氨甲环酸和氨甲苯酸二者药理作用有差别，而且价格相差甚远。药师稍有含糊，就会造成调配错误。
2.3.2工作中精神不集中 药师在工作中态度不严谨，说笑打闹，注意力分散，未执行“四查十对”操作规程，在取药患者多而工作人员少的高峰期时候,只求速度,未求质量,思想麻痹。也是发药差错的重要原因。
3.发药差错的防范
3.1 加强劳动纪律。提高业务水平调剂是药师直接面向患者的工作岗位，提供正确的处方审核、调配、复核和发药是对药物治疗最基础的保证，也是药师中最重要的内容，是联系、沟通医、药、患最重要的纽带。药师应加强劳动纪律，端正工作作风，态度科学严谨，把广大患者的用药安全提高到一个新的认识，认真学习专业知识，提高业务水平，及时掌握药品信息，在正确调剂的前提下，努力实现把调剂工作由“具体操作经验服务型”向“药学知识技术服务型”的转变。
3.2按照分科或分类摆放药品，以提高药品调配的准确性。药品的正确规律摆放有利于药品的调配，在实际工作中，要求药师都参与摆放药品，相同的品种而不同规格的药品分开摆放，包装相似或读音相似的药品分开摆放，在易发生差错的药品摆放位置上，可加以醒目标签,以便在配方时注意。
3.3建立复核发药制度，提高发药的准确性。复核发药是防范发药差错的重要措施。传统发药模式是集体审核、调配、复核、发药为一人，难免出现凭印象发药现象，有错误也不易察觉。随着门诊药房工作量的增加，复核发药势在必行。杜绝一人既调配又发药，同时应保证调剂人员。一名发药药师应配备两名调配人员。调配药师接到处方，经过“四查十对”，先通电脑进行处方审核，包括药名、药品数量、规格、剂型等，如有差错立即纠正，这是通过电脑一对处方。调配时，药师通过处方调配药品，然后把所调配的药品再和处方核对，做到通过药品的二对处方。调配完毕，交于发药药师。要使差错不出门，发药药师必须再次认真全面地审核一遍处方内容，逐个核对处方与调配药品、规格、剂量、用法、用量是否一致，逐个检查药品的外观是否合格（包括、色、嗅、味和澄明度），是否在有效期内等，确认无误后方可发药。通过人员复核处方药品，这是三对处方。一旦出现差错事故，在积极进行补救措施的同时，应及时查找出现问题的环节，分析原因，建立差错登记，集体学习讨论。总结教训，杜绝再次发生类似的错误。总之，建立复核发药制度，可提高药品发放的准确性，有效地扼制差错事故的发生。
3.4医师处方要用通用名《处方管理办法》明确规定：医师开具处方应使用经批准并公布的药品通用名、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。化学药品的品种很多，名称各异，使用药品通用名，在一定意义上还可有效地区分与原来习惯用名相似的药品，如他巴唑（甲巯咪唑）和地巴唑、消炎痛(吲哚美辛）和消心痛（硝酸异山梨酯）等。
3.5建立首问负责制在工作中，无论所发生的差错是否与己有关，第一个接到患者询问、投诉的药师必须负责接待患者或其家属，就有关问题进行耐心细致的解答，并立即处理或向上级药师报告，不得推诿和逃避患者家属的询问和投诉，以免事态的进一步扩大。
3.6药房的环境对调剂工作起到至关重要的作用,药房是重要的部门,其内存放着百万元的药品,非本室人员是不得进入的,整洁、安静的工作环境是减少差错事故发生的必要保证。
安全合理的使用药品，是治疗疾病的物资基础，是支持医师诊断的基础保障。因此，我们一定要从根源上杜绝发药差错，为人民群众的健康保驾护航。参考文献：张石革.全国执业药师继续教育教材.
