科室诊疗相关肺炎篇1由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“支气管肺炎诊疗常规”。
肺炎
患者进入病房
一、护士接诊：手卫生
二、身份识别、初步病情评估：（姓名；性别；年龄；住院证；身份证；医保卡（农合证））
三、护士通知医师接诊：
四、医师接诊：手卫生（1：七步洗手法，2：消毒液手消毒：）
一般患者医师接诊时间：
下医嘱时间：； 急危重症患者：
五、首诊医师负责制度
六、问诊：
常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。肺炎病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有发热。
七、查体：（易漏体征）
早期肺部体征无明显异常，重症者可有呼吸频率增快，鼻翼扇动，发绀。
肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱。
八、初步诊断：
肺炎的诊断程序包括：
（一）确定肺炎诊断
（二）评估严重程度
2007年发表了成人CAP处理的共识指南，其重症肺炎标准如下：主要标准：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数(PaO↓2/FiO↓2)≤250；③多肺叶浸润；④意识障碍/定向障碍；⑤氮质血症(BUN≥20mg/dL)；⑥白细胞减少(WBC
（三）确定病原体
• 社区获得性肺炎主要病原学变迁：
– 社区获得性肺炎致病菌构成与患者年龄、病情严重程度、治疗场所密切相关，肺炎链球菌，非典型病原体是社区获得性肺炎主要致病菌 • 社区获得性肺炎耐药新进展：
– 肺炎链球菌对青霉素；
二、三代头孢敏感率逐渐下降，对大环内酯类耐药情况十分严重，莫西沙星对肺炎链球菌始终保持高度敏感
– 我国非典型病原体发病率高，其对大环内酯类耐药情况严重– 莫西沙星对社区呼吸道感染致病菌保持较好的抗菌活性
九、鉴别诊断要点
1.肺结核：肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。
2.肺癌：肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，作CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查有助诊断。
3.急性肺脓肿：早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随病程进展，咳出大最脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及气液平，易与肺炎鉴别。
十、诊疗计划：
CURB-65评分协助CAP患者选择治疗场所•应用CURB-65评分系统评估患者需要接受治疗场所–患者评分0-1分，死亡率7 mmol/lR-呼吸频速≥30/minB-血压(SBP 2死亡风险更高(>19%)•作为重症社区呼吸道感染患者接受入院治疗治疗选择*对人、地点、时间的认知障碍.•以重症肺炎入院治疗，特别是CURB-65 评分= 4 或5时应考虑入住ICULim WS et al.Thorax.2003;58:377-82 2
PSI评分协助CAP患者选择治疗场所•PSI评分同样可根据患者病情以选择适当的治疗场所PSI评分患者特征年龄男性女性肿瘤肝脏疾病充血性心力衰竭脑血管疾病肾脏疾病精神状态改变呼吸频率≥30 次/分收缩压≤90mmHg体温低于35度或高于40度心率≥125次/分年龄-10年龄+10+30+20+10+10+10+20+20+20+15+10胸膜渗出液+10葡萄糖≥250mg/dl红细胞压积30mg/dl 钠130•V期门诊治疗观察24小时住院治疗，评估疾病严重程度E.Polverinoet al.Minerva Anestesiol2011;77:196-1肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行，一旦怀疑为肺炎即马上给予首剂抗菌药物。病情稳定后可从静脉途径转为口服治疗。肺炎抗菌药物疗程至少5天，大多数患者需要7～10天或更长疗程，如体温正常48～72小时，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物。肺炎临床稳定标准为：①T≤37.8℃；②心率≤100次/分；③呼吸频率≤24次/分；④血压：收缩压≥90mmHg；⑤呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度≥90%或PaO↓2≥60mmHg；⑥能够口服进食；⑦精神状态正常。
抗菌药物治疗后48～72小时应对病情进行评价，治疗有效表现体温下降、症状改善、临床状态稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常，而X线胸片病灶吸收较迟。
如72小时后症状无改善，其原因可能有：①药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药。②特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等。③出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）。④非感染性疾病误诊为肺炎。⑤药物热。需仔细分析，作必要的检查，进行相应处理。入院病情评估：包括营养、生理、心理、家庭和谐情况、目前病情、可能出现的并发症及预后。
分级护理依据：
1.特级护理 1.1病情依据
1.1.1病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；1.1.2重症监护患者；
1.1.3使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
1.1.4；实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； 1.1.5其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2．Ⅰ级护理 2.1病情依据
2.1.1病情趋向稳定的重症患者； 2.1.2治疗期间需要严格卧床的患者；
2.1.3生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 2.1.4生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。3.Ⅱ级护理的病情依据 3.1病情依据
3.1.1病情稳定，仍需卧床的患者； 3.1.2生活部分自理的患者。
十一、并发症：
1）：感染性休克 2）：胸膜炎 3）：脓胸
十二、首次医患沟通：
1）目前病情（症状、查体、辅助检查或监测），目前诊断 2）下一步诊治方案，基本费用及可能发生的费用 3）可能出现的并发症（感染性休克；脓胸；）4）病情转归
5）合并其他疾病（HBP;DM;CHD；脑血管病）
6）压疮、坠床、跌倒风险：
（护士评估，高危患者护士及时通知医师，医师进行沟通、病程中记录、诊断）
十三、入院宣教：（护士进行）
1）入院指导（环境；管床医护人员介绍；消防通道；安全）2）戒烟
3）氧疗知识指导 4）饮食指导
5）常用药物介绍 6）雾化吸入方法 7）呼吸肌锻炼8）检查指导
十四、医嘱执行：
1）三查七对； 2）手卫生； 3）用药常识介绍； 4）口头医嘱执行：
（1）使用范围：只有在抢救等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊紧急情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时，（2）流程：医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生应在6小时内补开口头医嘱，特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求下达口头医嘱，保留好所有药物安瓿，事后补记医嘱内容。5）澄清医嘱：
十六、首次病程容易遗漏内容：
1）门诊诊治经过 2）病历大篇幅黏贴
十七、病程记录注意要点：
1）发热、咳嗽、咳痰、胸痛缓解情况；
2）多功能监护仪生命体征监测指标记录（重症肺炎）3）需要定期复查血气分析、血常规、影像学检查 4）查体啰音变化 5）用药反应情况
6）各项检查结果记录、分析及变化 7）下一步诊治
8）时间点：病程时限（48小时、72小时之内）9）当天记录会诊意见
9）病历中还需知情告知的内容
（1）自费项目（医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。（2）选择或放弃抢救措施，自动出院。
（3）有创诊疗、手术操作前。
（4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。
（5）病重、病危通知。
（6）大剂量激素（甲基强的松龙≥500mg/天）或疗程≥5天。（7）200元以上材料使用的知情告知。
（8）术中变更手术方式，术中谈话。
（9）重危病人诊疗转运前。（10）输血、输蛋白前。
十八、三级医师查房：(各级医师职责)1）48小时之内二级医师查房 2）72小时之内三级医师查房
十九、病情变化评估及医嘱更改记录及评估：
1）再次病情评估：病情可能变化； 2）危急值记录：
二十、疑难危重病例讨论
1）申请条件：住院患者入院7日未确定诊断者、病情加重、涉及多脏器严重病理生理异常者。
二十一、科内会诊、科间会诊：
1.1科内会诊由经治医师或二级医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
1.2科间会诊，要由经治医师提出，上级医师同意并填写会诊单。会诊医师一般在24小时内完成会诊，并写出会诊记录。急会诊必须10分钟内到位会诊。
1.3全院组织会诊（邀请两个科室以上者），由科主任提出，填写《会诊申请单》，经医务处同意后,确定会诊时间,会诊科室提前2小时将会诊申请单递交给医务处，申请科科主任主持，医务处要有人参加。
1.4会诊中经治医师应详细介绍病情及治疗经过。会诊医师要仔细听取病历介绍，细致诊察病人，围绕会诊目的要求，全面分析讨论，提出会诊意见，经治医师认真做好会诊记录，重点问题要详细记录。对会诊讨论的内容，应进行分析整理，记录病历中。1.5急会诊的条件：
1）患者病情突然变化，疑似合并其他学科疾病；
2）患者已知合并他科疾病，现有加剧趋势，需紧急治疗； 3）危重症患者抢救，需要他科协助。
二十二、抢救记录
1.抢救工作应由值班医师、科主任、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告医务处、护理部。对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来源者）须 立即报告医务处、护理部及总值班，必要时开通绿色通道。
2.在抢救过程中，应按规定做好各项抢救记录，须在抢救结束后6小时内补记。3.抢救时，护理人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。4.在抢救过程中，护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。抢救完毕立即督促医生据实补写医嘱。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。
二十三、死亡讨论、死亡记录：
（一）、讨论时限
1．一般情况下，患者死亡1周内进行；
2．特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论，形成初步意见，同时动员家属做尸检，凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字，然后保留于病历中。
3．凡死亡病例，医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸检，如不同意尸检，死者亲属应在病历首页“是否同意尸检”栏内进行签字。
（二）、参加人员
1.一般死亡病例，由本组带组主任医师或副主任医师主持，本组全体医师参加，也可邀请其他组医师自愿参加；
2.疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务科派人参加。
（三）、讨论内容
讨论死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。
（四）、讨论程序
1．经治医师汇报病例，包括：入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等。2．管床主治医师、医疗组长补充入院后的诊治情况，对死亡原因进行分析。3．其它医师发表对死亡病例的分析意见。4.主持人对讨论意见进行总结。
（五）、讨论内容简要记载于《死亡病例讨论记录本》中，详细内容经整理后，以‘死亡病例讨论记录’的形式置于病历中，带组主治医师、医疗组长或科主任及时审阅，出科归档。
二十四、住院超过30天患者评估、讨论
1）住院超过30天患者科内大查房，科内讨论 2）记录住院超过30天患者登记单
二十五、出院前病情评估注意事项1）入院当时症状、阳性体征变化情况 2）异常检查复查后的情况 3）具体疗效
4）具体描述CT复查后渗出病变吸收面积
二十六、出院小结与出院记录不同点：
1）住院诊治经过：只书写阳性检查结果，治疗经过
2）出院健康教育体现在出院医嘱（包括：仍需进行的治疗事项，用药名称，用法，用量，时限，饮食、注意事项；随诊时间及检查项目）
二十七、出院随访（执行随访单）
1）主管医师作为实施随访工作第一责任人。
2）随访范围：所有出院病人，尤其出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者。3）随访的内容：需要复查的病人预约好复查日期，并做好登记工作。
4）随访的间隔时间：一般要求出院的半个月内开展第一次随访，其余随访时间依病情和主管医师而定。
