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医务人员意外职业暴露报告卡
姓名:性别:男 / 女年龄:科室:联系电话:
职业:口医生口护士口实习生(医生护士)口其他()
暴露时间:年月日时分
报告时间:年月日时分
暴露地点:
暴露者工作年限:填表者:
既往传染病病史:口无口有()
暴露方式:口锐器伤(损伤程度:口轻口中口重)口皮肤接触(口完整口破损)口粘膜接触
刺伤器具:口注射器针头口留置针口头皮针口刀片 口外科器械口剪刀口玻璃口其它
暴露或刺伤部位:
刺伤利器污染物:口血液口体液口分泌物口排泄物
暴露源:姓名:性别:男 / 女年龄: 科室:住院号:
暴露源情况:口乙肝口梅毒口艾滋病口丙肝 口无传染病口不详(追踪结果:)
暴露经过:
紧急处理:口挤血口冲洗(时间:
min)口消毒口未处理(原因:)
评估情况:
评估者:
预防措施及处理意见:
职业暴露讨论分析总结反馈表 科室:
讨论时间:
主持人:
讨论地点:
参加人员:
事件发生经过:
讨论分析、总结: