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PICC与传统中心静脉导管在神经外科护理中的对比研究
黎嘉丽 陈桂丽 邹志红 王胜文 郭梦颖
中山大学附属第三医院 神经外科 中国广州 510630 【摘要】目的：对神经外科需要留置中心静脉导管的患者的两种中心静脉导管护理情况进行对比研究。方法：将从2008年至2010年神经外科需要留置中心静脉导管的患者104例，随机分为传统中心静脉导管（CVC）组及经外周穿刺中心静脉导管（PICC）组，对比其置管时间，管道停留时间，并发症发生情况及护理情况。结果：两组置管时间无明显差异，PICC组置管成功率较高，PICC组导管停留时间较CVC组长。CVC组发生穿刺点局部感染率较高（P
Comparative Study of Peripherally Inserted Central Catheter and Central Venous Catheter in Nursing of Neurosurgery LI Jiali WANG Shengwen Zou Zhihong GUO Mengying Neurosurgery Department, The third affiliated hospital of Sun Yat-Sen University, Guangzhou, China 510630 Abstract: Objective: To study Nursing situations between two different types of central venous catheters in neurosurgery patients.Method: 104 inpatients of neurosurgery department from 2008 to 2010 who needed to indwelling central venous catheter were randomly separated into two groups which was central venous catheter group(CVC)and peripherally inserted central catheter group(PICC).The time of insertion, duration time, complication rates and nursing situations were compared between these two groups.Result: There was no significant difference in the insertion 作者简介：黎嘉丽，女，护理师，中山大学附属第三医院神经外科，Tel：***，E-mail：534894514@qq.com times, however, PICC group had higher insertion succe rate and longer catheter dwell time.At the same time, CVC group had more catheter-aociated infection than PICC group which had no insertion-aociated complications and phlebitis as the major one.Conclusions: There was longer dwell time in PICC with fewer puncture complications and easier for nursing and was worth to promote application in neurosurgery clinical.Keyword: Peripherally Inserted Central Catheter(PICC);Central Venous Catheter(CVC);Neurosurgery;Nursing
神经外科患者大部分存在住院时间长，需要长期静脉输液及胃肠外营养的特点，而且静脉输注液体中包括有20%甘露醇、3%-5%氯化钠溶液、脂肪乳等高渗性及对外周静脉刺激性较大的液体，经外周静脉长期输注容易产生静脉炎、静脉血栓等并发症，因此在该部分患者有需要手术前后留置中心静脉导管。传统的中心静脉导管已应用于临床多年，应用效果已得到广泛肯定。近几年，随着经外周静脉穿刺中心静脉导管应用在重症病房使用的逐渐推广[1]，是中心静脉导管使用的选择有所增加。但其两者在置管、护理等过程中的对比研究仍较少，本文就我院神经外科自2008年至2010年留置中心静脉导管的患者对比研究进行报道。1 临床资料与方法 1.1 一般情况
选取我科自2008年1月至2010年12月住院治疗需要留置中心静脉导管的患者106例，其中男54例，女52例，年龄28-73岁，平均年龄（52.3±17.4）岁。随机将患者分为传统中心静脉导管（CVC）组53例、经外周静脉穿刺中心静脉导管（PICC）组53例进行对照研究。两组患者男女比例、年龄组成、疾病严重程度等经成组t检验及秩和检验分析无明显统计学差异。1.2 穿刺方法
CVC组患者导管由临床工作5年以上医师进行操作，穿刺采用管径6Fr，长度为20cm的单腔深静脉导管（美国Arrow公司生产）。穿刺部位包括右侧颈内静脉、右侧锁骨下静脉，穿刺点经常规消毒铺巾，根据各自体表定位点进行穿刺，置管成功后体外导管段固定于穿刺点附近皮肤上。PICC组置管由经过医院PICC管理学习小组培训合格具有资质的护士进行穿刺操作，PICC管道采用管径4Fr，长度为60cm的经外周静脉穿刺套件（美国Bard公司生产Groshong NXT）。穿刺外周静脉选用双侧贵要静脉、肘正中静脉、头静脉，穿刺静脉成功后，延静脉走向缓慢轻柔送入导管，送管过程中嘱患者穿刺侧上肢外展90°，以拉伸腋窝部位血管使送管更顺畅。送入至预定长度后停止送管并临时固定，置管后经胸部前后位X线片确定导管尖端位置，如位置过深或过浅，则再根据影像学测量数据调整管道深度，最终固定体外段导管。1.3 导管护理维护
两组患者置管后使用肝素生理盐水（浓度为50U/mL），每天补液后封管。每周更换正压肝素帽1次。CVC组导管穿刺点每天消毒更换辅料，PICC组穿刺后前3天每天消毒更换辅料，此后每周消毒更换辅料1次。1.4观察指标
置管时间，从消毒铺巾至最终导管固定为止。穿刺成功率，一次穿刺1为一针穿刺成功或统一穿刺点3次以下的血管探查动作；二次穿刺为一次穿刺失败后另选穿刺点穿刺；三次穿刺为第3次选择穿刺点。导管留置时间，从留置导管当天开始至拔出导管时间。导管相关并发症：包括穿刺过程出现的误穿动脉、穿刺所致的气胸、血气胸、心包积液、心律失常，穿刺局部血肿形成，导管相关血行感染，局部感染，机械性或化学性静脉炎，导管堵塞等的发生率。导管相关血行感染根据拔管前的血培养及拔管后导管尖培养结果结合分析诊断。1.5 统计方法
将两组数据进行对比统计分析，根据数据类型分别采用成组t检验、χ2检验采用SPSS 17.0进行，以P
2.1 导管穿刺时间
两组导管穿刺时间已每10分钟作一分界点，分为4段（表1）最长置管时间为42分钟，最短时间为8分钟，两组平均置管时间分别为CVC组25.68±3.48分钟，PICC组27.18±3.94分钟，经成组t检验进行统计分析，t=1.18，P>0.05提示两组导管穿刺时间无明显统计学差异。
表1 CVC组与PICC组穿刺时间比较
CVC组（n=53）PICC组（n=53）2.2 穿刺成功率
CVC组穿刺次数为72次，其中13例患者需二次穿刺置管，5例患者需三次穿刺置管一次穿刺成功率为66.04%，总成功率为100%。导管置入深度为12cm-15cm，平均深度为（13.4±0.34）cm。PICC组穿刺次数为56次，其中3例需二次穿刺置管，一次穿刺成功率为94.34%，总成功率为100%，导管置入深度为38cm-52cm，平均深度为（44.27±2.14）cm。两组一次穿刺成功率行χ2检验，χ2=7.36，P
两组均有相依并发症发生（表2），其中CVC组未发生静脉炎，PICC组未发生导管相关脓毒症、误穿动脉、导管脱出、穿刺导致的气胸或血气胸。通过统计分析发现CVC组穿刺点局部感染率高于PICC组，并有统计学差异（P
表2 CVC组与PICC组导管相关并发症发生率的对比
感染性并发症
穿刺点局部感染
导管相关脓毒症 非感染性并发症
误穿动脉
CVC组（n=53）
12（22.64%）2（3.77%）
6（11.32%）
PICC组（n=53）
2（3.77%）0（0）
0（0）
P值
0.004 0.475 0.036
10~min18
20~min
29
≥30min
平均时间（min）25.68±3.48 27.18±3.941
导管脱出
导管堵塞
气胸/血气胸
心律失常
局部血肿形成静脉炎 2.4 导管留置时间
3（5.66%）8（15.09%）1（1.89%）4（7.55%）8（15.09%）0（0）
0（0）10（18.87%）0（0）5（9.43%）1（1.89%）5（9.43%）
0.241 0.605 1.000 0.727 0.037 0.067
CVC组导管停留时间为7-45天，平均（24.3±6.2）天，其中14例由于考虑导管相关感染并发症拔除导管并作管尖培养及血培养，6例患者带管至死亡，7例患者由于导管堵塞拔管，其余均在完成治疗后顺利拔管。PICC组导管停留时间为10-73天，平均（35.4±8.5）天，其中2例由于严重静脉炎拔除导管，7例患者带管至死亡，10例患者由于导管堵塞拔管，其余患者在顺利完成治疗后拔管。两组患者导管停留时间行成组t检验进行统计分析，t=2.41，P
神经外科大部分患者病情较重，有部分患者意识状态长期处于昏迷，需长期静脉输注补液及胃肠外营养支持治疗。而静脉输液中的液体中包括20%甘露醇、高渗氯化钠溶液（3%-5%）、脂肪乳、氯化钙注射液、多巴胺等渗透压高、刺激性强、pH值偏酸性（3.5-6）类型。如果长期经外周临时静脉途径输注[2]，容易造成化学性静脉炎，如补液过程中外渗还可能造成局部皮肤坏死、溃疡等可能。因此在神经外科输液护理中，常有必要对此类患者留置中心静脉导管。在我科所使用的中心静脉导管中，包括传统经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺的中心静脉导管（CVC）和经外周静脉穿刺中心静脉导管（PICC）两种。国内外就两种导管应用进行相应研究，提示两种导管在临床应用中各有利弊。
在导管穿刺过程中，CVC穿刺直接传入近心段的较粗大静脉，且仅通过体表标志进行定位进行穿刺，属于盲穿，穿刺成功率相对较低。且穿刺部位临近重要组织较多，容易造成误穿动脉、气胸或血气胸等情况。而PICC通过外周静脉穿刺，解剖结构相对固定，且血管浅表，重要临近结构不多，穿刺成功了较高。在本研究资料统计比较中，两组穿刺置管时间之间并无明显统计学差异，但穿刺成功率有明显统计学差异，提示在相近的穿刺时间里，PICC置管的成功率较高。穿刺次数减少，必然减少因穿刺造成的副损伤，包括减少误穿动脉（P=0.036）及穿刺局部形成血肿（P=0.037）的可能。这与国内外多个研究的结果相符[1,3]。同时导管穿刺后并发导管脱出在统计学上无明显差异（P=0.241），但分析原因在于CVC导管由于管道短，停留深度浅，固定部位皮肤活动度大，造成导管容易脱出。
感染相关并发症是留置中心静脉导管中备受关注的问题，国内外多项研究中均有不同程度的关注[1,5,8,10]。感染相关并发症包括穿刺点局部感染及导管相关的血行感染（脓毒症）。为减少穿刺局部感染的机会，在导管日常护理中，CVC组导管穿刺部位常规每天消毒更换辅料，而PICC组除穿刺后前3天每天消毒更换辅料外，此后均行每周更换辅料。尽管本研究中CVC组消毒频率叫PICC组高CVC组，但局部感染率仍明显高于PICC组（P=0.004），且出现2例患者明确导管相关脓毒症，且血培养及管尖培养的细菌菌落与呼吸道培养结果相符。分析其原因主要是神经外科患者部分由于长期昏迷，需要行气管切开，且呼吸道多有感染存在，CVC管道穿刺点距离气管切开部位近，容易受到局部细菌的污染，导致穿刺局部容易发生感染及炎症反应，如感染细菌毒力强，易于发展成为血行感染。同时由于感染机会高，导致CVC组导管留置时间较PICC组缩短。
从研究结果中可以明显发现，导管堵塞两组比较无明显统计学差异，与文献报道结果相近[1,5,6]，有文献报道导管堵塞与静脉血栓形成有关[7]，护理上主要在输液后使用肝素盐水冲管及正压封管，减少堵塞发生，也有报道管道赌塞与长期输注胃肠外营养溶液有关[5]，并提出使用0.5mol/L的氢氧化钠溶液定期冲管，可有效减少因营养液内物质粘附于导管壁导致堵塞。穿刺过程引起的心律失常亦有发生，但发生率不高，且两组对比无统计学差异，其原因主要是因为导管放置位置过深，刺激右心房引起[4,9]，因此导管放置深度应位于上腔静脉与右心房交接以上2cm为宜[9]。静脉炎是PICC组主要发生的并发症之一[2,3]，其中包括穿刺早期出现的机械性静脉炎和后期出现的化学性静脉炎，临床上主要表现为延导管走行的静脉表皮红肿，局部皮温升高，疼痛，触摸静脉僵硬。由于PICC组导管是经外周静脉穿刺，穿刺过程中导管对外周静脉仍有一定的刺激，随着导管材料的不断更新，且通过穿刺过程中送管操作轻柔，由穿刺造成的机械性静脉炎的发生逐渐减少。本研究中PICC组共出现5例静脉炎，其中机械性静脉炎2例，化学性静脉炎3例，在发现静脉炎后作出积极处理，包括局部热敷、理疗，局部利多卡因封闭等，静脉炎有一定的缓解，最终仍有2例因静脉炎控制欠佳拔出导管，且均为化学性静脉炎，提示在静脉输液中刺激性液体对静脉造成的刺激较大，单纯局部理疗封闭较难缓解炎症反应。
中心静脉导管在神经外科中应用广泛，PICC作为其中一种导管对比传统中心静脉导管的一定优势，其导管穿刺成功率高，导管留置时间长，护理管理简便，并发症发生率低，尤其是导管相关感染并发症，在神经外科今后的临床工作中有推广应用价值，但需注意掌握好病例选择。在外周静脉条件较差、穿刺有一定难度时，仍应选择传统中心静脉导管。【参考文献】
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