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基本医疗保险政策总结
现在主要执行的北京市基本医疗保险政策
1、北京市人民政府令（2001年2月20日第68号）
《北京市基本医疗保险规定》自2001年4月1日起实施
北京市医疗保障体系
1、基本医疗保险
2、大额医疗互助
3、企业补充保险
4、社会医疗救助 北京市基本医疗保险规定
适用范围：本市行政区域内的城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下简称用人单位）及其职工和退休人员适用本规定。在职职工包括：本市及外埠城镇劳动者、本市农民合同制工人，外商投资企业中中方职工；港、澳、台投资企业内地职工。
缴费：
2001年4月1日后加工作，累计缴纳基本医疗保险费男满２５年、女满２０年的，按照国家规定办理了退休手续，按月领取基本养老金或者退休费的人员，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。
2001年4月1日前参加工作施行后退休，缴纳基本医疗保险费不满前款规定年限的，由本人一次性补足应当由用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费后，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。经劳动保障行政部门认定，职工的连续工龄或者工作年限符合国家规定的，视同基本医疗保险缴费年限。
职工工资低于上年度社会平均工资，按社会平均工资60%缴费。职工工资高于上年度社会平均工资300%以上，按300%缴纳。无法确定职工上一年月平均工资的，以本市上一年月平均工资作为缴费基数。外地农民工按照京劳社办发〔2004〕101号自2004年9月1日起参加本市基本医疗保险，可由用人单位缴纳基本医疗保险费，外地农民工个人不缴费。用人单位以上一年本市职工月平均工资60%为基数、按2％的比例按月缴纳基本医疗保险费，其中1.8%划入基本医疗保险统筹基金，0.2%划入大额医疗互助资金。按本办法缴费，外地农民工不建个人帐户，不计缴费年限，缴费当期享受相关待遇。
企业补充医疗保险:由企业自行管理，重点解决患大病职工和退休人员医疗费个人负担过重的困难。基本医疗保险统筹基金
1、统筹基金
（1）统筹基金来源
用人单位按全部职工缴费工资基数之和9%缴纳基本医疗保险费。职工按本人上一年月平均工资2%缴纳基本医疗保险费。用人单位缴纳费用约70%列入统筹基金
（2）统筹基金支付范围
统筹基金支付参保人住院，住院前七天留观；门诊特殊病和家庭病床费用
（3）统筹基金支付标准
①统筹基金起付标准为年度内第一次住院1300元；第二次住院比例650元②年度内最高支付7万元 ③统筹基金根据不同住院级别和参保人按比例支付费用
a在三级住院发生的医疗费用
起付标准至3万元支付85%、3万元至4万元支付90%、4万元以上支付95% b在二级住院发生的医疗费用
起付标准至3万元支付87%3万元至4万元支付92%4万元以上支付97% c在一级住院及家庭病床发生的医疗费用
起付标准至3万元 支付90%3万元至4万元支付95%4万元以上 支付97% d退休人员个人支付比例为在职职工的60%
e统筹基金年度内最高支付7万元
2、个人账户
（1）个人账户组成在职职工个人按上年月平均工资2%缴费划入个人账户。
用人单位缴费约30%不同人员不同比例划入个人账户
帐户储存利息
a35岁以下按本人缴费基数0.8%b35岁至40岁按本人缴费基数1%c45岁以上按本人缴费基数2% d70岁以下退休人员按社会平均工资4.3%
(2)个人账户支付范围
a门诊、急诊费用、b定点药店购药费用c统筹基金起付标准以下费用d统筹基金起付标准以上个人按比例负担费用
个人帐户规定：
个人帐户本金利息归个人所有；只能用于基本医疗保险；可以结转使用和继承
3、基本医疗保险基金不予支付的医疗费用：
（一）在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；
（二）在非定点零售药店购药的；
（三）因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；
（四）因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；
（五）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；
（六）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；
（七）按照国家和本市规定应当由个人自付的。
企业职工因工负伤、患职业病的医疗费用，按照工伤保险的有关规定执行。女职工生育的医疗费用，按照国家和本市的有关规定执行。
大额医疗互助资金
1、大额医疗互助资金来源
用人单位按在职职工上年月平均工资1%缴费，在职职工和退休人员每人每月缴纳3元
2、大额医疗互助资金支付办法
（1）门诊大额互助资金
职工在一个年度内门急诊费用2000元以上部分支付50%
70岁以下退休人员年度内门急诊费用1300元以上部分支付70%
70岁以上退休人员年度内门急诊费用1300元以上部分支付80%
门诊大额互助资金年度最高支付2万元
（2）住院大额互助资金
职工和退休人员年度内统筹基金支付7万元以上部分支付70%，住院大额互助资金年度内最高支付10万元。医疗费结算周期
1、普通疾病住院不超过90天，每次住院为一个结算期
2、住院超过90天，以90天为一个结算周期
3、社区卫生服务中心（站）家庭病床费用90天为一个结算期
4、恶性肿瘤门诊放化疗及住院每360天为一个结算期
5、肾透析及肾移植术后服抗排异药360天一个结算期
6精神病长期住院360天为一个结算期
医药费支付起付线和封顶线
医药费支付标准
支付要符合1、北京市基本医疗药品目录
2、诊疗目录
3、服务设施目录的规定。
医疗保险不支付项目：北京市基本医疗保险规定、北京市公费医疗管理规定及北京市医保中心有关规定 开药量规定：急性病3日量、慢性病7日量、行动不便两周量、退休人员患冠心病、高血压、糖尿病、慢性肝发炎、肝硬化、结核病、脑血管病、前列腺肥大、精神病、癌症可开一个月药量
单项检查治疗费用200元以上项目个人负担8%
单价500元以上医用材料个人负担50%
人工器应费用限额支付
伽玛刀： 限天坛医院治疗颅内深部直径3公分以下病变。个人负担40%
普通床住院费18-24元
定点医疗机构规定
市劳动和社会保障局认定部分医院门诊部、卫生所、医务室为基本医疗保险定点医疗机构。
1、参保人选4家为本人定点医疗机构，其中需有一家基层机构，原则在单位或居住地选择
2、定点专科治疗机构为参保人共享机构
3、定点中医和A类定点医疗机构参保人可不分科别、病种就医
4、定点医疗机构开具医疗保险转移单可转往全年有定点医疗机构资格医院就医
5、可持定点医疗机构处方到定点药店购药
6、因公出差和探亲患病机构可在外地县以上医院就医
7、参保人员定点医疗机构满一年后，可提出变更申请。
异地安置人员：
1、异地安置人员北京选1家，外地选2家乡以上定点医疗机构
2、医药费支付范围按北京市有关规定
3、个人帐户资金随工资发给个人
4、由单位汇总医药费到经办机构审核结算
门诊特殊病管理
1、在本人二、三级定点医院开据诊断证明
2、持本人填写的特殊并种申报审批单到医疗保险事务经办机构办理审批手续。
