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六盘水华佗正骨医院
病情告知书
患者姓名： 蒋小红 入院诊断：
性别： 男
年龄： 47岁
住院号： 8110941、右侧颞骨骨折
2、右颧弓凹陷性骨折
3、右侧颞骨内板下少量积气
4、鼻息肉
患者于 2013-03-09 前来我院接受治疗,我院医务人员将尽心尽职促使患者最大可能康复.由于目前医疗技术水平的限制和伤病自身决定了伤病难以完全康复,经治疗后可能遗留以下后遗症: 1.迟发性硬膜下血肿。2.颅内感染，骨髓炎发生。3.脑疝形成。4.脑瘫形成。5.颅内出血危及生命，甚至死亡。6.癫痫。7.面部外观塌陷畸形。8.待骨折稳定后，建议到耳鼻喉科详细诊治。我院已履行了告知义务,向患者(或)家属告知了患者所患伤病经治疗后可能出现的后遗症,患者(或)家属已知晓,表示能接受,并同意在我院治疗,以签字为证。
患方签名： 医生签名： /张加意 与患者关系： 2013年03月09日
