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阜阳玛丽娅妇产医院
医患沟通谈话记录
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号： 日期：初步诊断：
参加谈话的医务人员姓名1：职称（务）：
姓名2：职称（务）：
谈话内容：（是否就以下内容进行沟通，请打√）
1、介绍病人的病情：是
2、诊断情况：是
3、治疗情况：是
4、可能出现的预后：是
5、其他谈话内容：
医师签字： 患者签字：日期：
阜阳玛丽娅妇产医院
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号： 手术患者术后医患沟通记录（术后24小时内）
1、手术大体过程
2、术后诊断
3、术后主要治疗:
4、术后常见并发症以及注意事项：
5、患者需要了解的其他情况：
6、患者意见陈述：
今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表同意。患者（或其代理人）签字：关系： 参加沟通的医师签字：职称（务）
日期：
医患沟通记录单
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医患沟通记录单
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号： 出院前医患沟通记录（出院前）
1、治疗效果：
2、出院后注意事项：
3、出院用药及用法：
4、患者需要了解的其它情况：
5、患者意见陈述：
今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表同意。患者（或其代理人）签字：关系： 参加沟通的医师签字：职称（务）
日期：
阜阳玛丽娅妇产医院
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号： 出院前医患沟通记录（出院前）
1、初步诊断：
2、病情状况及病程阶段：
3、初步治疗及检查方案：
4、治疗风险、药物副作用：
5、患者需要了解的其它情况：
6、患者意见陈述：
今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表同意。患者（或其代理人）签字：关系： 参加沟通的医师签字：职称（务）
日期：
医患沟通记录单
