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浅析医疗事故技术鉴定中存在的问题及应对措施（刘慧等）
2005-9-27 10:38:32刘 慧① 田卓平② 徐 莉 ①阅读1066次
摘要： 医疗事故技术鉴定工作直接关系到客观、公正地处理医疗事故争议，对维护医患双方的合法权利均至关重要。但因目前医疗事故技术鉴定中存在一些问题，影响了鉴定的公正性，也降低了医务人员对鉴定结论的信任度，挫伤了他们医疗工作的积极性。
关键词医疗事故技术鉴定问题应对措施
Analysis of problems and countermeasure in technique identification to medical malpractice / LIU Hui, TIAN Zhuo-ping, GUAN CHai-di./ Bao Gang Hospital, Medical College of Shanghai Jiao Tong University，Shanghai，201900,PRC
自从《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）实施以后，医疗事故技术鉴定不论从体制还是从程序上都较以前有很大的改进，使鉴定结果更趋于公平公正，也更大程度地保护了患者的合法权利。但现在很多群众对医疗事故技术鉴定的公正性仍有争议，认为《条例》实施以前的鉴定是“老子鉴定儿子”做，而现在是“叔叔鉴定侄子”【1】。殊不知，目前的医疗事故技术鉴定对医疗机构来说也不很公平，鉴定结论全国各地差异性很大，构成医疗事故的比例从5％【2】到39.6%【3】不等，甚至有更高的比例，总体上明显高于美国、法国及香港地区【1】。另外，同一事件经过二级鉴定，结果的差异性也较大，如某市医鉴委鉴定的24例医疗事故中，经省级医鉴委再次鉴定，结论完全一致的只有10例【4】。本文意在分析医疗事故技术鉴定中存在如此差异性的原因，并提出应对措施。
1存在的问题
1.1医鉴专家专业知识丰富，而法律知识贫乏，主观随意性较大
1.1.1 医鉴专家常常以医疗专业的最高标准来评定一般医生
《条例》规定至少三年以上的副主任医师才有资格被选入专家库，这样所有的鉴定专家基本上都是本专业内的技术权威，在鉴定中专家常常将鉴定会开成学术讨论会，仅对医疗技术本身做评判【1】，而对医疗机构是否违反部门规章及诊疗护理常规、规范认识不清。因为医鉴专家认识上的偏差，常常会将医疗技术过失认定为医疗事故，鉴定结果有失公平。
例如：在一起由“颈部椎间盘切除术”引发的医疗事故争议鉴定中，专家鉴定组成员在发表意见时大谈这种手术的国内外进展现状，以及被鉴定医疗机构手术器械及手术方式的落后，并据此认定该医疗事件构成医疗事故【1】。
1.1.2医鉴专家常常忽略了各医疗机构及医务人员的实际情况
《条例》第三十三条第三款明确规定不属于医疗事故的情形之一为：在现有医学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的。上述中的“现有”并不是指国家或国际医疗水平，而应是某医疗机构或医务人员的目前条件下，实际能达到的技术水平。
例如：对于住院病人跳楼自杀现象来说，从精神科专家的角度来看，很多自杀是能够预防和避免的，因为自杀前几天，病人可能会有异常表现，作为医护人员就应该及时发现并采取相应措施来避免事情的发生。但假如用这样的标准来评判三级综合性医院的医护人员，那么，病人在医院自杀的都将是医疗事故，这显然不合常理。
1.1.3医鉴专家常常以病历或医疗过程中的不足为依据认定医疗事故，而没有考虑过失与患者损害结果之间的因果关系
这种情况目前也比较常见，主要有两大原因：其一是医鉴专家大多未接受法律知识培训。有些专家对构成医疗事故的五个必备条件认识不够，尤其是对医务人员的过失与患者损害结果之间的因果关系把握不准确，常会出现扩大医疗事故范围的现象；其二是病历质量影响了专家的情绪。在鉴定中，一份书写潦草的病例尤其是有低级错误的病历，很影响医鉴专家的情绪，专家就有可能在鉴定之前就先入为主，凭鉴定材料就已从心理认定为医疗事故。这也正是目前很多医院管理者的困惑所在，一些被鉴定的事故多是因病历书写差引起的，而提高病历书写质量又是医疗质量管理中的难点之一。
1.2鉴定程序有失公正
1.2.1无调查取证程序与报告
调查取证及其报告是技术鉴定重要资料之一。站在公正的立场上，对医患双方答辩和陈述的关键问题进行调查核实，不仅能给静态的病历以补充，更可以查清可能掩盖的关键技术细节，弄清双方争议的焦点，有利于产生正确结论。试想仅凭各执一词的答辩和一份有可能失去真实性的病历，就想让专家作出高质量的鉴定结论，这显然是办不到的【6】。
1.2.2缺少医患双方对质和辩论过程
只有鉴定过程的公正性与合法性，才能保证鉴定结论的公正性。目前的鉴定过程只是让医患双方分别按照事先递交的答辩材料叙述一遍，专家再对一些关键性问题进行提问，但缺少医患双方对质和辩论的过程，这样对一些关键问题的认识医患双方可能会各执一词，不通过双方当事人的对质和辩论就期望专家洞察真假并作出正确的结论，这本身就缺乏科学性。
1.2.3伤残患者到鉴定现场，博取专家同情
鉴定现场应该是医患双方摆事实讲道理的场所，对于一些伤残患者尤其是脑瘫婴幼儿应该由委托人代理答辩。但我们经常会见到患方将痴呆的孩子或重残的病人带入鉴定现场，从感情上赢得专家的同情，其鉴定结果十有八九都会是不同级别的医疗事故。
1.2.4再次鉴定加重处罚申请人
再次鉴定既然是首次鉴定的延续和最终结论，是否也应该参照诉讼程序，适用“上诉不加刑”的原则，这样既有利于保障上诉人的合法权利，也使二审纠错的功能得以充分实现。但在医疗事故技术鉴定中，经常会出现加重处罚申请人的情况，如上海某三级医院，某例鉴定首次结论为一级医疗事故次要责任，医院认为责任程度太重，申请再次鉴定，结果再次鉴定为主要责任，医院对此很不理解。
1.3鉴定书书写存在问题
1.3.1鉴定书中但书比较普遍且副作用教大
医疗事故技术鉴定书中的但书，是在书写鉴定结论时，首先肯定了某医疗行为“不构成医疗事故”，再用“但”或者“但是”转折，继续阐述该医疗行为存在缺陷、不足或者不规范的地方【5】。诸如“本例不构成医疗事故，但是病例书写不规范”等等，尽管《条例》第31条对于医疗事故技术鉴定书应当包括的内容规定中没有但书部分，但是现在的医疗事故技术鉴定书的但书却较为常见，好象无但书部分就显示不出专家水平，就象“挑不出毛病的专家不是好专家”一样。
这种但书副作用较大，一方面患者可能会认为鉴定专家在有意偏袒医院；另一方面法官也通常由此而裁定医疗机构承担法律责任，对患方作出经济赔偿，使鉴定结论失去实际意义，有损医方的合法权利。
1.3.2鉴定人员的不同意见未在鉴定书中表述
医疗事故技术鉴定是民事诉讼中的一种证据形式，是人民法院审核的对象和认定事实的依据，法官认为谁的意见能形成内心确信，他就可以采信，认定事实的主体是法官而不是鉴定人员【7】。因此，鉴定书中除鉴定结论以外，还应记载鉴定人员的不同意见和理由。
1.4鉴定结论效力存在问题
鉴定结论属于专家证言，作为证据只有通过法庭质证才能被法官采信并作为定案的依据，但目前鉴定结论中均无鉴定人员签名，更不能进行法庭质证。
2应对措施
2.1加强培训，全面提高专家队伍综合素质。可采取专题讲座、集中培训、工作交流、案件剖析等多种形
式，对医鉴专家进行全面培训，使他们全面了解医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规以及鉴定结论的判定等专业知识，进一步增强工作的责任感和使命感。
2.2定期更新专家库。定期更新专家库，让一些年轻又愿意为医鉴工作做贡献的专业医师进入专家库，而让一些知识老化、观念陈旧的医鉴专家推出专家队伍。
2.3加强管理，不断优化专家队伍。根据医鉴实践中专家的客观公正性和责任心不同，医学会应建立讲评和考核等监督管理制度，减少医鉴专家的随意性和自由度，以保证鉴定结论的公正性。
2.4建立医事鉴定制度。建立医事鉴定制度，将医疗事故和医疗事故以外原因引起的医疗赔偿纠纷案件统一由医鉴委专家鉴定。这样不仅弥补法官审理医疗损害案件时受医学专业问题限制之缺失【8】，而且可以更好的解决鉴定书中但书的问题，同时，也能节约司法成本。
2.5由卫生法学专业律师参与鉴定。建议由卫生法学专业律师参与鉴定，并让卫生法学专业律师出庭质证，以提高鉴定结论的效力。
2.6由法院委托法官主持鉴定程序或参与鉴定。建议由法官主持鉴定程序或参与鉴定，这样可以将法律与医学很好的结合起来，使鉴定结论更加客观公正，不仅可以直接提高鉴定结论的法律效力，而且可以避免同一事件重复鉴定，降低审理难度，提高诉讼效率。
自从十六大构建和谐社会理论的提出和国务院颁布的《信访条例》实施以来，鉴定为医疗事故的比例越来越高，医疗机构的合法权利越来越被忽视。综上所述的问题希望能引起医务界、司法界以及社会各界的重视，使医鉴工作的公正性得以真正落实。
参考文献
[1]刘志勤.再议医疗事故技术鉴定[J].中国医院管理，2004，24（1）：26－27.[2]冯殿卿，郭君伟.74起医疗纠纷事件的宗合分析[J].中国医院，2004，8（4）：69－71.[3]韩华.53例医疗纠纷鉴定案例分析[J].法律与医学杂志，2004，11（1）：12－13.[4]陈卫红，周海峰.73例医疗事故技术鉴定的做法和体会[J].卫生事业管理，2003，5（11）：1578－1579.[5]王北京.鉴定书中需要不需要“但书”.健康报，2003，7.15（7）
[6]程相文，吴晓华，汪建军，等.影响医疗事故技术鉴定质量的因素探讨[J].安徽卫生职业技术学院学报，2003，2（4）：4－6.[7]尤中华.当前医疗事故技术鉴定中的问题及建议[J].法律与医学杂志，2004，11（1）：11－13.[8]陈玉玲.建立医事鉴定制度的必要性探讨[J].中国卫生质量管理，2003，10（6）：51－53.① 上海交通大学医学院附属宝钢医院上海201900
② 上海交通大学医学院附属第九人民医院上海200011
