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使用自费药品和高值医用耗材告知同意书
患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________
尊敬的患者：
根据患者病情需要，需要使用_____________________________药品/材料，使用该自费药品/医用耗材的理由是 ______________________________________________。但根据医保有关规定，此药品/材料不属于或部分不属于公费、大病统筹和社会基本医疗保险、新型农村合作医疗的报销范围，须由您个人承担。您可以选择是否使用，医院出具的自费收据不作为报销凭据。特此告知。使用此药品和医用耗材可能有利于疾病治疗和减轻痛苦。关于药品和医用耗材的不良后果详见具体的使用说明书。
您此次使用自费药品、耗材费为_______________元（大写__________________________）。
我已向患者解释过此同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。
经治医师签字：_______________ 签字时间： 年 月 日____时____分 签字地点：
我_______（填“同意”或“不同意”字样）使用该药品/材料。
患者签字：__________________ 签字时间： 年 月 日____时____分 签字地点： 特殊情况下，患者的监护人、近亲属、授权委托人请在此处签字：
签字：__________与患者关系：_______________代签字原因：___________ 签字时间： 年 月 日____时____分 签字地点： 本告知同意书一式两份，医院和患者双方各持一份。
