病案书写与管理(7.9)由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“病案书写管理制度”。
第四部分 病案书写与管理
病历书写制度
一、严格执行《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》的各项规定。
二、门（急）诊病历记录可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写，住院病历书写应当使用蓝黑墨水。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，使得原字迹不能辨认。上级医师修改病历时，如系错字、错句，用双横线划在错字上；如系添加，在保持原记录清晰、可辨认的前提下，在空白处书写，注明修改时间并签名。医师应签全名。
三、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
四、凡是进修医务人员和未取得执业医师资格的医务人员（如实习医务人员、试用期医务人员）书写的病历，由其上一级具有执业资格的本院医务人员负责审阅、修改并签名。
五、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记，并加以注明。
六、门诊病历书写要求
1、门诊病历应认真填写患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、药物过敏史。
2、患者就诊（初诊及复诊）必须询问、记录药物过敏史。
3、门诊病历有“八有”（主诉、现病史、既往史、体检、辅助检查、诊断、治疗、医师签名），必须认真填写，不能遗漏。如：既往史需简要记述与本病有关的既往病史，如没有则填写“无”；辅助检查未做也填写“无”。
4、门诊主诉要明确，记述主要症状、部位、性质及持续时间；现病史要简明扼要。
5、重要检查化验结果应记入病历。
6、初诊必须系统体格检查，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面体格检查并记录。
7、每次诊疗完毕必须作出印象诊断，两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
8、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
9、根据病情给病人开具诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。
10、门诊医师对转诊会诊应负责填写转诊病历摘要和应告知病人的注意事项。
七、急诊病历书写要求：
原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：
1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时祥至时、分。
2、应记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。
3、危重疑难的病例应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。
4、对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提，但应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
5、对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
八、住院病历书写要求
1、住院病历可由本院医师、进行医师或实习医师书写，三年内住院医师必须自行书写住院病历。
2、对新入院病员必须填写一份完整住院病历，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、体格检查、特殊检查、小结、初步诊断、诊断依据、治疗处理意见等，由医师书写并签名。
3、住院病历中首次病程记录和术后首次病程记录要及时记录。住院病历应尽可能于次日晨上级医师查房前完成，最迟必须在病人入院后24小时内完成。急诊、危重病人可先书写详细的首次病程记录，待病情允许时立即完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的首次病程记录，术后再补住院病历。抢救病人应在抢救结束后6小时内据实补记病历，并加以注明。
4、出入院不足24小时（含死亡）者，应书写24小时内入出院（入院死亡）记录。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。
5、实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。
6、住院病历必须由中级职称以上的上级医师及时审阅，做必要的补充和修改。
7、病历中必须明确体现三级医生查房，并有较详尽的查房内容和记录及各级医生的签字。
8、首次病程记录(入院日志)必须由住院医师书写。上级医师应于病历书写完成后24小时内对病历进行审阅修改并签字。
9、病程记录应包括患者的病情变化、重要检查结果及临床意义、上级医师查房意见、分析讨论意见、会诊意见、所采取诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其亲属告知的重要事项等。凡施行特殊处理时要记明施行的方法和时间。首次病程记录应在8小时内完成。病程记录一般应每天记录一次，入院第一天、特殊检查或有创检查日、术日前一天、术后前三天、出院前一天必须有病程记录，对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录，对重患者至少2天记录一次病程记录，病危和病情突变患者应随时记录，每天至少一次，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。病程记录由经治医师负责记载，上级医师应有计划地进行检查，提出修改意见并签字。主治医师首次查房记录应于患者入院后48小时内完成。患者入院第一周内应有科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师查房记录，每周至少有一次上级医师查房记录。
10、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应填写相应的知情同意书，并有患者或其亲属或法定代理人的签字。
11、院内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字，在病程中应有相应的会诊意见记载。
12、手术病员的术前总结、术前讨论记录、麻醉记录、术后总结，均应详细列入病程记录内或另附手术记录单。
13、凡移交病员均需由交班医师做出交班小结记入病程记录内。阶段小结由经治医师负责记入病程记录内。
14、凡决定转诊、转科或转院的病人，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录。主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
15、化验报告单应按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。其他检查报告单应分门别类，另纸粘贴。
16、出院总结和死亡记录当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后注意事项和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过，还应记载抢救措施、死亡时间及死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡病历讨论也应做详细记录。
17、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
18、病历纸每页均应填写病人姓名、住院号及页数。
病历管理规定
一、严格执行卫生部颁布的《医疗机构病历管理规定》的各项要求。
二、医院病案室负责全院住院病历的保存和管理工作。门诊病历由患者自行保管。建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。
三、患者在住院期间，其病历有所在病区负责集中、统一保管。病区在收到住院患者的化验单、特检单等检查结果后24小时内归入住院病历。住院病历在患者出院后三天内，由病区交给病案室集中，统一归档保存和管理。
四、受理病案的查阅、个人和机构复印或复制病历资料时，应严格按卫生部颁布的《医疗机构病历管理规定》的有关规定执行。
五、可以为申请人复印或复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院纪录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉纪录单、病理报告、护理纪录、出院纪录。
六、发生医疗事故争议时，由医务科有关人员在患者或其代理人在场的情况下，封存（死亡）病历讨论记录、疑难病例讨论纪录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由医务科或专人保管。封存的病历可以是复印件。
开医嘱注意事项
一、医嘱只能由有处方权的医生开写，并由本人亲自签署全名，且为本人亲自签写，代签或不签名者一律无效。
二、医嘱的字体要用正楷，医嘱单上患者姓名、床号、科别、住院号、页码须填写齐全。医嘱应注明下达时间，时间具体到分钟（时间记录用24小时计时法）。
三、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容。
四、一般情况下，不得下达口头医嘱，手术中或抢救时的口头医嘱待术后及抢救结束立即据实补记补签。
五、医嘱不得涂改，开错医嘱或某种原因需要取消时，医师应当使用红色墨水笔注明“取消”字样并签名。
六、医嘱中度量衡单位应使用国家颁布的计量单位。
七、长期医嘱内容顺序：
1、护理常规：如“心脏病护理常规”等。
2、病情：如“一级护理”、“病危”等。
3、体位：如 “半卧位”。
4、饮食：如“半流食”、“糖尿病饮食”等。
5、特殊护理：如测血压、脉搏、呼吸每半小时一次。
6、治疗：药品名称一般用中文书写，如用拉丁文、英文应写全名。
如：“10%葡萄液”不能写成“10% G.S”。不能用化学分子式，如“10%的氯化钾”不能写成“10% KCl”。除个别复合的药片按片开医嘱外，其他一律要注明剂量，如g（克）、㎎（毫克）、µg（微克）、ml（毫升）、U（单位）等。书写剂量单位一定要准确、清晰、明了，不能引起歧义。用法须详细具体，如“静脉滴入，每日一次”，不应写成“iv gtts，1/d”。治疗用药医嘱应按口服（可省略）、皮下注射（皮下、皮内）、肌肉注射（肌注）、静脉滴注（静滴）等开出。
八、静脉输液联合用药应当分组滴注时，必须分组开写医嘱，应注意药物的配伍禁忌。
九、长期医嘱中同一时间所下各项医嘱，医师应在认真核对无误后于本次医嘱最后一项签名处签名；在执行中如需停止其中一项内容，在该项内容后对应位置签名，并注明停止日期和时间。
十、临时医嘱中医师在同一时间所下医嘱在最后一项签名，而护士应在执行完每项内容后的对应位置签名，并注明执行时间。
十一、转科或手术后的医嘱，应分别在此前的最后一项下边画一红线，用兰笔书写转科、手术后医嘱。
十二、长期医嘱需要重新进行整理时，在最后一项医嘱下边画一红线，其日期和时间按重整医嘱当日书写，其项目排列顺序应遵照“长期医嘱内容顺序”进行整理。
十三、医嘱由护士抄写在治疗记录单上，转抄时要仔细，认真核对，防止差错；为使医嘱能得到准确、及时地执行，各科可建立医－护医嘱联系本（卡）。
关于建立医疗文书质量管理长效机制的规定
为加强医疗文书的质量管理和书写规范，重视病案环节质量监控，严把病案终末质量控制关，实现病案全程质量监控，促进医院内涵建设，根据2012年二级甲等医院评审要求，结合我院实际情况，制定我院医疗文书质量管理长效机制。
一、加强医疗文书书写规范培训
（一）定期对全院临床医师进行医疗文书书写规范培训。
（二）对新进人员、实习生、进修医师在上岗前进行病历书写规范、处方管理办法等医疗文书书写规定的培训，并经模拟书写病历（住院志、首次病程、手术记录、门诊病历等）及处方考核合格后方能上岗。
二、强化病历质量控制管理
（一）四级质控体系
1、一级质控：责任医师自检。本级质控旨在提高病历书写者的自控意识，加大自控力度。
要求责任医师每份住院病历按照《河北省住院病历书写质量评估标准》逐项进行质控，尤其注意检查单项否决项目和分值在3分以上的内容是否存在书写缺陷，及时更改。
2、二级质控：由各临床科室质控小组负责执行。
要求各科室医疗（病历）质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控，按照《河北省住院病历书写质量评估标准》进行评分，评定出病案质量等级，质控率为100%，严禁不合格病历出科。要求分析存在问题，提出整改意见并记录在科室质控活动登记本中。
3、三级质控：由医务科组织落实执行。
（1）由医务科不定期对各科室住院三天以上的归档病历及运行病历进行质控。随机抽查各科室30～50%的归档和运行病历，其中科室各项登记本中登记的死亡病例、术前讨论病例、疑难危重讨论病例、会诊病例、危重抢救病例及输血的病例为必查病历。对查出的问题随时反馈、及时修改并做好缺陷记录。对不能修改的病历（例如对回病案室之前在科室已被复印的病历）必须告诫本人，坚决杜绝类似问题再次出现。
（2）由医务科对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控。对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监控。
4、四级质控：由病案管理委员会即各临床科室主任或有经验、责任心强的高级职称的医师落实执行。
每月进行一次全院出院及运行病历质量的抽查评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。
（二）认真落实三级医师查房制度，各级医师要结合查房、病例讨论，对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查，发现不足后要及时修改，各级医师签字必须履行职责，检查无问题后方可签名，不流于形式。
（三）加强病案管理人员业务培训，提高病案的疾病分类与编码质量和病案管理水平。
（四）每年新分配的临床医生，均安排到医务科轮转两个月。
（五）每年定期举行病历质量评比和展览，对成绩优异者予以奖励。
三、完善病历质量信息反馈机制
（一）对有问题的病历由检查者填写病历质量反馈表反馈科室，由主管医师及科主任签署整改意见后返回医务科。反馈表均一式两份，医务科和科室各留一份存档，以便病案质量的持续改进。
（二）各科确定病历质量控制医师，医务科每月不定期召开质控会议，通报病历质量存在的问题。
（三）医院质控管理人员根据质量监测情况定期参加科室交班与科室人员进行交流与反馈。
（四）病案委员会定期召开病案质量分析会议，听取各部门的病案质控情况汇报，提出整改意见，对不明确的问题经讨论后达成共识统一执行。
四、奖惩规定
（一）病历书写奖励与处罚规定：
1、查出1份乙级病历扣发200元，若本病历书写者未取得执业资格，扣罚本病历书写者40元、审签者60元（若病历书写者为实习生、进修生或试用期工作人员，则不扣书写者，扣罚审签者100元）、质控医师50元、科主任或诊疗小组负责人50元；若本病历书写者已取得执业资格，扣罚本病历书写者100元、质控医师50元、科主任或诊疗小组负责人50元。
2、查出1份丙级病历，扣发本病历主管医师奖金300元。停止主管医师的执业活动半个月并全院通报，到医务科接受病历书写规范培训合格后到病案室帮助整改病历。停止执业期间停发奖金。
3、经院级质控复查，若评分分值与科室病历书写质量考核自查分值误差≥5分或扣分理由三处以上不一致，每份扣病历质控者50元。
4、内、外科系统高年资住院医师在晋升中级职称当年，必须完成60份出院归档病历的质控（要求：内科系统住院时间＞7天，外科系统二级及以上手术，非本人书写的病历），并提交医务科报告。
5、凡医务科质控和专家组终末质控发现的缺陷，每发现一处书写缺陷扣发20元。
6、住院病历每丢失1页扣100元，丢失整份病历扣1000元。
7、出院病历在患者出院后7个工作日内未归档病案室，每份每超1天，扣所在科室20元。
8、下级医师伪造上级医师签名，每发现1例扣所在科室200元。
9、查出1张不合格申请单扣罚开具医生奖金10元。查出1张不合格报告单扣罚报告医生奖金20元。
10、接医务科病历返修通知后，三日内未进行修改者，扣罚主管医师奖金100元。
11、在录入病历首页信息中，出现姓名、性别、年龄、婚否、诊断等原则性错误，每项扣罚住院处录入人员10元，其他错误每项10元（含空项）。
12、对病历质量检查成绩排名前3位的科室，年终予以1000元单项奖励；对病历质量检查成绩排名前3位的质控医师，年终予以500元单项奖励。
（二）门诊处方抽查及处罚规定：
1、每周抽查处方一次，查一个窗口当日或前日全部处方，查出1张不合格处方扣开方医生奖金20元。
2、每周在门诊大厅检查离院患者门诊病历一次，随机抽查，查出1份不合格门诊病历扣该出诊医生奖金10元，查出1份应写而未写门诊病历者扣该出诊医生20元。
住院病案查阅借阅制度
根据卫生部、国家中医药管理局文件，卫医发（2002）193号文件《医疗机构病历管理规定》结合我院实际制订如下制度：
一、本院医师因医疗、教学、科研工作或医疗服务质量监控人员才能查阅或借阅住院病案。
二、本院医师原则上只能查阅或借阅本科本专业的住院病案，他科住院病案无权查阅。如确系工作需要查阅他科病案，借阅人应首先取得他科的科主任书面许可，然后再到医务科办理查阅或借阅手续。
三、本院医师因借阅再次住院病人的病案时，须到医务科办理借阅手续，并限期三天归还。
四、因科研批量查阅病案时，借阅人须经科主任同意签字，医务科批准，在病案室内查阅。
五、院外人员查阅病案，须持有关证件及本人身份证、工作证，经医务科批准后，在病案室内查阅，需要复印病历的按医务科规定复印，按规定收取费用。
六、病案室应对查阅或借阅住院病案的医师进行资格审核并登记在册，内容包括查阅人或借阅人姓名、所在科室、查阅或借阅时间、住院号等。
七、病案查阅人或借阅人要爱护病案，妥善保管，不准涂改、不准转借他人使用，不得泄露患者隐私，不准损坏和丢失。按照病案室规定及时归还，否则将承担相关责任。
