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参考样表14
亲子关系声明
（新生儿姓名），（性别）是（母亲姓名）与（父亲姓名）亲生。
母亲姓名:出生年月:国籍:民族: 现居住地:联系电话:
父亲姓名:出生年月:国籍:民族: 现居住地:联系电话:
出生时间:年月日时分
出 生 地:省市（州）县(区)
以上情况若不属实，愿负法律责任。
母亲签名：身份证号：日期：
父亲签名：身份证号：日期：
(或监护人签名：日期：)
证明人签名：日期：
证明人与婴儿关系：
