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无证行医的现场检查笔录样式(一)
被检查人；地址：市路号；邮编；法定代表人：；性别：女；职务：；电话：
检查机关：检查时间 2002 年12 月13日 9时10分至10时 30 分
检查地点：××市××路×号××
卫生监督员出示证件后现场检查发现：
1、XX未取得《医疗机构执业许可证》从事内科诊疗活动（或xx正在为患者XX
做XX诊疗活动但未见到其《医疗机构执业许可证》）。
2、门口外面挂有“张三诊所，专治性病”的牌子。
3、张三正在为李四看病开处方，张三无法提供《医师资格证书》和《医师执业证
书》(据张三说他本人未取得《医师资格证书》和《医师执业证书》)。
4、见有一病人王友正在床上静脉注滴。
5、见有一个听诊器、一台血压计。
6、圾垃桶内见有使用过的针筒5个、注射药瓶6支。（现场拍摄*张照片存档）
7、见有药品2箱。15盒先锋霉素过期（有效期2001年6月，批准文号：„„„
8、由张三开具的处方单32张（处方日期2002年8月1日到2002年12月13日），由张三单独签名的病例4份。购药单3张。现场使用证据先行登记保存决定书予以
指定地点封存，文号：*卫证保决（200*）**号。
9、抽屉内见有账本一本，内有记载“购药品账目和每日收支情况”。
以下空白
以上情况属实
被检查人签名：张三卫生监督员签名证件号
2002年12 月 13日年月日
无证行医卫生监督意见书样式
被监督人×××法定代表人/负责人×××
地址灵宝市函谷路53号
联系电话：0398-8858885
监督意见：
未取得《医疗机构执业许可证》不得开展诊疗活动。
立即停止诊疗执业活动。
（以下空白)
灵宝市卫生
局（盖章）：
被监督人签收：
年月日年月日
无证的行医人询问笔录样式
被询问人：XXX 性别：男年龄：25岁，民族：汉族，身份证编号：XX，工作单位：
XXX，住址：××市××路×号，与被调查人的关系XXX：询问时间 ：2002年 12 月 13 日 13时 25 分至 14 时10分 询问地点：XXXX
卫生监督员出示证件后询问，询问内容：
告知：………
答：听清楚了。
问：请介绍你的个人情况及你与这家诊所的关系情况。
答：我叫张三，今年30岁，莆田人，身份证号码：-------------地址：------，联系电
话：5678243，这家诊所是我开的。
问：这家诊所开多久？有没有《医疗机构执业许可证》？
答：我记不清了。没有《医疗机构执业许可证》。
问：这家诊所共有几个人在给人看病？
答：就我一个。
