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中医内科学讲稿气血津液第四节消渴
消渴
【概说】
一、概念
二、沿革
(分类：消瘅、肺消、膈消、消中。(三)《外台秘要》对消渴的临床特点作了明确的论述。四)《证治准绳》对三消的临床分类作了规范。
三、讨论范围
本节之消渴病与西医学的糖尿病基本一致。西医学的尿崩症，因具有多尿、烦渴的临床特点，与消渴病有某些相似之处，可参考本节辨证论治。
【病因病机】
一、病因
（一）禀赋不足
《灵枢·五变》说：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，其中尤以阴虚体质最易罹患。
（二）饮食失节
长期过食肥甘、醇酒厚味、辛辣香燥——脾胃运化失职，积热内蕴，化燥伤津，消谷耗液，发为消渴。
（三）情志失调
神精剌激——郁久化火，火热内燔，消灼肺胃阴津而发为消渴
（四）劳欲过度
房室不节，劳欲过度——肾精亏损，虚火内生，致肾虚肺燥胃热俱现，发为消渴。
二、病机
(一)病变机理为阴津亏损，燥热偏胜。
(二)以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚。阴虚
燥热
(三)病变脏器关系到肺、胃、肾，尤以肾为关键。燥热在肺----肺燥津伤----多饮
热壅于胃----消灼胃液----多食
肾为关键
虚火在肾----封藏失职----多尿(四)消渴病日久，百证变出。
肺痨---肺燥阴伤，痨虫侵入
雀盲---精血不能上承
痈疽---燥热内结，血络不畅，蕴毒成痈
中风---阴虚阳亢，痰瘀阻络
水肿---脾肾阳衰，水湿内聚
病因病机示意图 饮食不节
过食甘肥或嗜酒煎炸
积湿生热
胃热
上犯于胃 情志失调
气郁化火
肺热
灼伤阴津
劳欲过度
房室不节
肾亏（阴）
素体阴虚
肾精不足
【诊查要点】
一、诊断依据
（一）口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味等具有特征性的临床症状，是诊断消渴病的主要依据。
（二）有的患者初起时“三多”症状不著，但若于中年之后发病，且嗜食膏粱厚味、醇酒炙，以及病久并发眩晕、肺痨、胸痹心痛、中风、雀目、疮痈等病症者，应考虑消渴的可能性。
（三）由于本病的发生与禀赋不足有较为密切的关系，故消渴病的家族史可供诊断参考。
二、病证鉴别
痿证与口渴症、瘿病的鉴别
1口渴症：口渴症是指口渴饮水的一个临床症状，可出现于多种疾病过程中，尤以外感热病为多见。但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的临床症状；不伴多食、多尿、尿甜、瘦削等消渴的特点。
2瘿病：瘿病中气郁化火、阴虚火旺的类型，以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心悸，眼突，颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥、消瘦，类似消渴病的中消，但眼球突出，颈前生长肿物则与消渴有别，且无消渴病的多饮、多尿、尿甜等症。
三、相关检查
（一）查空腹、餐后2小时血糖和尿糖，尿比重，葡萄糖耐量试验等，有助于确定诊断。
（二）病情较重时，尚需查血尿素氮、肌酐，以了解肾功能情况；查血酮，以了解有无酮症酸中毒；查二氧化碳结合力及血钾、钠、钙、氯化物等，以了解酸碱平衡及电解质情况
（三）对各种系统的检查，有助于并发症的诊治。【辨证论治】
肺：通常把以肺燥为主，多饮症状较突出者，称为上消。肝肾：以肾虚为主，多尿症状较为突出者，称为下消。标：燥热为标。
（三）审本证与变证
二、治疗原则
三、证治分类
主症：烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多。、证机概要：肺脏燥热，肺失治节。
3、主方：消渴方。本方清热降火，生津止渴，适用于消渴肺热津伤之症。
5黄连、黄芩、知母——清热降火
6若若烦渴不止，小便频数，而脉数乏力者，为肺热津亏，气阴两伤，可选用玉泉丸或二冬汤。主症：多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦。、证机概要：胃火内炽，胃热消谷，伤耗津液。
3、常用药：
川牛膝——活血化瘀，引热下行
6若大便秘结不行，可用增液承气汤润燥通腑“增水行舟”，待大便通后，再转上方治疗。本证亦可选用白虎加人参汤。主症：口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少、证机概要：中气不足，脾失健运。
3、主方：七味白术散。本方益气健脾生津，适用于消渴之中气亏虚者。
5木香、藿香醒脾——行气散津、加减：、症状：
兼症：腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒。、治法：滋阴固肾。
4熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子——固肾益精 泽泻、丹皮——清泄火热
6若尿量多而混浊者，加益智仁、桑螵蛸等益肾缩泉；
（五）阴阳两虚证
1兼症：面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调、治法：滋阴温阳，补肾固涩。
4熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子——固肾益精 附子、肉桂——温肾助阳
6若身体困倦，气短乏力者，可加党参、黄芪、黄精补益正气；
一、注意生活调摄
本病除药物治疗外，注意生活调摄具有十分重要的意义。正如《儒门事亲·三消之说当从火断》说：“不减滋味，不戒嗜欲，不节喜怒，病已而复作。能从此三者，消渴亦不足忧矣。”其中，尤其是节制饮食，具有基础治疗的重要作用。在保证机体合理需要的情况下，应限制粮食、油脂的摄入，忌食糖类，饮食宜以适量米、麦、杂粮，配以蔬菜、豆类、瘦肉、鸡蛋等，定时定量进餐。戒烟酒、浓茶及咖啡等
三、加强日常护理。
保持情志平和，制订并实施有规律的生活起居制度。【结语】
二、其病位主要与肺、胃（脾）、肾有关，尤与肾的关系最为密切。
三、在治疗上，以清热润燥、养阴生津为基本治则，对上、中、下消有侧重润肺、养胃
（脾）、益肾之别。但上中下三消之间有着十分密切的内在联系，其病机性质是一致的。
四、由于消渴易发生血脉瘀滞、阴损及阳的病变，及发生多种并发症，故应注意及时发现、诊断和治疗。【临证备要】
一、消渴治疗当综合治疗。
消渴病是现代社会中发病率甚高的一种疾病，尤以中老年发病较多。“三多”和消瘦的程度，是判断病情轻重的重要标志。早期发现、坚持长期治疗、生活规律、饮食控制的患者，其预后较好。儿童患本病者，大多病情较重。并发症是影响病情、损伤患者劳动力和危及患者生命的重要因素，故应十分注意及早防治各种并发症。
二、消渴治疗重视调整饮食 控制饮食，对于本病的治疗有极为重要的意义，少数患者经过严格而合理的饮食控制，即能收到良好的效果。中医药在改善症状，防治并发症等方面均有较好的疗效。
在经饮食控制及中药治疗后，血糖仍高的患者，有必要适当配合应用西药的降糖药。
三、消渴治疗重视活血
经较多医疗单位临床观察及实验研究认为，瘀血是贯穿糖尿病发病始终的重要病机。因此，可以在原有消渴病机“阴虚为本，燥热为标”的基础上，补充“瘀血为患”。当今在糖尿病的治疗中，活血化瘀治法得到了广泛的重视和运用。血管损害是糖尿病多种并发症的病理基础，如糖尿病眼底病变、糖尿病脑血管病变、糖尿病心血管病变、糖尿病肾病等，其中医病机以血脉涩滞，瘀血痹阻为核心，活血化瘀是防治糖尿病并发症的关键。对于消渴病的多种并发症，可以辨证施治为主，适当配伍活血化瘀药物或方剂，以期提高疗效。
【复习思考题】
一、消渴的主要病机是什么?它是如何形成的?
二、消渴的辨治原则是什么?
三、消渴后期可出现哪些并发症和危重症?为什么?
