青医保管【】14号医保市级统筹有关问题意见由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“医疗保险市级统筹”。
青岛市医疗保险管理中心文件
青医保管„2011‟14号
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关于加强医保全市统筹经办管理
有关问题的意见
即墨市、胶州市、胶南市、平度市、莱西市医保经办机构：
医疗保险全市统筹自今年1月1日实施以来，网络调整、社保卡发放等工作基本到位，医保政策及经办标准趋向统一，总体运行基本平稳，开局良好。据统计，1-3月份五市参保人在七区住院直接结算744人次，统筹支付额685万元，涉及市内32家医院；七区参保人员在五市住院直接结算156人，结算费用75万元。我市参保人员切实体会到了全市统筹带来的方便、快捷。为加强经办机构之间的协调配合，确保基本医疗保险全市统筹后实现经办管理的一体化，3月22日，市医保中心组织召开了全市医保经办机构协调会议，就全市统筹后医保经办管理的有关问题达成了一致意见，现印发给你们，请认真落实。
一、关于财务结算经办问题
㈠各医保经办机构间相互垫付的医疗费按季度清算。每季度按要求由网络自动生成相互垫付费用清单，然后由双方财务部门直接进行清算。
㈡各经办机构为其他区、市垫付的医疗费，在结算支付时应与本市支付的医疗费一并在财务核算中列支出科目，待生成结算单后，再冲减支出科目，将垫付医疗费调至暂付款科目中。收回垫付款后在暂付款科目核算。
㈢为解决公务员和保健对象跨区市就医二次报销手续繁琐问题，五市三区经办机构可根据各地管理需要，于3月底前向市医保中心书面提出代理结算申请，并按规定提报详细网络结算政策需求。各经办机构应在5月底之前做好中心端与定点医疗机构端代理结算程序验收工作。离休人员异地医疗费结算仍按原办法管理，不实行跨区市联网结算。
㈣明确以下几种情况的处理意见：
⒈关于新农合与城镇基本医疗保险交叉参保问题，按规定只能享受一种待遇，同一笔医疗费在新农合报销后，医保经办机构不再支付医疗费。
⒉参加商业保险的，如果商业保险先理赔，而无医疗费收据原件的，医保不予受理报销业务。
二、关于医保社区经办业务问题
㈠执行全市统一的社区医保政策，确保参保人员享受到统一的社区医保待遇。
㈡按照青劳社[2009]153号文件精神，尽快搭建社区医保
服务平台。可根据各自实际，分批进行定点。对符合条件的街道（乡镇）卫生院等一级医疗机构优先定点为医保社区医疗机构；对个别愿意承担社区医保业务的二级医院，在设立专门社区医疗服务机构、配备专门人员的基础上，也可定点为医保社区医疗机构；同时也可将符合条件的社会力量举办的基层医疗机构纳入定点。定点资格准入审批标准和程序，由市人力资源和社会保障局行政部门负责解释。
三、关于门诊大病经办业务问题
㈠五市医保经办机构应严格执行门诊大病病种核准标准，经办人员须正确计算限额并按规范病种名称录入微机。
㈡全市使用统一的门诊大病证，门诊大病证应根据参保人员类别和病种分类制证。
㈢门诊大病患者中途变更定点医疗机构的，须回参保地医保经办机构办理变更手续；从五市定点医疗机构转往七区的，要注明转入的定点医疗机构名称，不能只写“转青三级医院”等。
㈣门诊大病证到期年审，定点在五市医疗机构的，应在五市医保经办机构办理年审；定点在七区医疗机构的，应在所定点医疗机构办理年审。
㈤五市定点医疗机构的门诊大病联网结算程序必须在5月15号之前通过验收，5月31号前开始使用。
四、关于意外伤害管理问题
㈠参保人因意外伤害在本市定点医院住院治疗的，应按照《青岛市基本医疗保险意外伤害管理暂行办法》中有关规定办
理,由定点医院所在地医保经办机构负责审批、管理。
㈡基本医疗保险、校方责任险在意外伤害报销中的衔接问题。存在校方责任的情况下，由校方责任险优先赔付，赔付额达不到基本医疗保险支付标准的，可以提供校方责任险报销机构（目前为平安保险承办）盖章确认的医疗费收据复印件及理赔单原件等，由医保予以补差报销。
五、关于异地医疗管理问题
㈠青岛市行政区域内参保人的异地转诊，可以由市三级甲等医院或五市具备转诊资质的医院转诊，并在医院所在地的医保经办机构审批备案后生效。各医保经办机构应即时将转诊信息录入系统，转诊时间不得早于经办日期。
㈡异地医疗费（包括异地转诊、异地安臵、长期驻外、异地急诊、学生原籍）的报销受理渠道不变，仍由参保地医保经办机构受理。
六、其它有关要求
一是个别定点医院医保联网对接滞后，造成参保人不能直接联网结算。这个问题一定要引起重视，各市经办机构应加强督导，确保上半年全部实现联网。
二是五市医保经办机构与市医保经办机构在政策规定、经办流程、管理标准等方面有待于进一步规范。市医保中心将抓紧组织编印新的医保文件汇编和操作指南，加强对五市经办业务的指导和专项培训，确保经办管理水平的提高。关于相关业务的协调工作请五市医保经办机构与市医保中心医保资格处保持沟通。
三是目前尚有个别医保经办机构业务和财务部门之间未实行网络对接，结算报销工作仍实行手工传递。这个问题要高度重视，市医保中心资格处、基金财务处将加强指导和研究，尽快实现业务和财务部门联网经办审核支付工作。
四是五市社会保障卡已经陆续发放到位，但pos机安装滞后影响了参保人刷卡消费，市医保中心将协调市劳动保险办抓紧研究解决，同时五市也要按要求积极配合做好相关工作。
五是针对目前各区市间参保患者直接联网结算率仍然较低的问题，要进一步加强政策宣传，尤其要重视对定点医疗机构的宣传布臵，提高联网结算率，为更多的参保患者提供方便。过渡时期，对一些因特殊情况造成未能直接联网结算的，各级医保经办机构要按照“就近方便”的原则，为参保患者做好手工报销工作。
全市统筹后，各级医保经办机构要树立“全市一盘棋”思想，加强协调配合，增强服务意识，按照统一经办管理流程及管理标准，共同做好全市统筹的各项经办管理工作。市医保中心将抓紧制定对各区、市医保经办机构的考核管理办法，力争使全市的医保经办管理服务水平再上新台阶。
二〇一一年四月二十六日
抄送：局医保处，崂山区、黄岛区、城阳区医保经办机构
