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BJDA-D-(XK)TW-24-1
申报材料真实性自我保证声明
北京市药品监督管理局：
我单位申请执业药师变更注册，提交如下材料：
1.执业药师变更注册申请表2份
2.执业药师资格证书1份
3.执业药师注册证1份
4.《药品经营许可证》（正本）复印件1份
5.身份证明原件及复印件各1份
6.《申报材料真实性的自我保证声明》1份
7.1寸免冠正面半身彩色照片3张
我单位保证：
□提交的申请材料内容真实、有效；
□本次申请的药品（医疗器械）行政审批事项，不具有《药品安全“黑名单”管理规定（试行）》（国食药监办[2012]219号）第七条规定的行业禁入情况。
法定代表人签字：企业公章
年月日年月日
