9月11日骨二科病历抽查情况及分析整改意见由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“病历质量检查整改意见”。
2012年9月11日骨二科病历抽查情况及分析整改意见
按2012年8月20日医务处病历检查整改办法，今上午对四个医生组在案病历质量行随机抽查，办法：从各医生组随机抽取3份在案运行病历进行检查，以髋膝关节置换、疑难危重患者、大手术患者、输血患者、超30天住院患者、有危及值报告患者为重点，检查要点为以往检查中出现的问题及核心制度要求的重点内容。检查情况如下：
一、较前有明显改善的内容
1、病历排序混乱问题得到较好改善，12份病历除个别内容顺序有误，皆按医院下发在案病历顺序排列整齐。
2、医师签字不及时问题，此次检查未发现3、2份髋关节置换病历重点检查，有进入路径谈话签字及表单、有患者病情评估，有手术风险评估，有评价要素表，有Harris评分表、有术前讨论记录，以上表单填写详细无缺项，术后抗凝治疗按指南规范进行，抗生素使用7床规范，80床欠规范（使用3天）
4、病历及病程记录时间点质控满意，皆在规定时间内完成5、输血患者有输血记录，内容基本达到要求
6、沟通记录有替代方案及家属意见
7、专科检查内容较强详细、有序
8、诊断有骨专科诊断
二、仍存在问题及新发现问题（附整改办法）
1、病历打印杂乱（与信息科联系并安排相关学习，使每个医师都能熟练、精准使用打印机）
2、患方签字无精确时间点（患方签字必须有以下要素：意见、姓名、与患者关系、签字时间，以上内容必须以授权委托书的完整签字为基础和前提）
3、会诊记录不注重时间位点（会诊单开出后必须追踪以下要素：是否急会诊，会诊时间、会诊内容、落实情况，未能落实须交代发生原因）
4、上级医师查房记录内容简单（要求从病史采集、专科检查、检查化验单阅读、临床思维、沟通技巧、临床经验等方面确实反映三级医师查房制度）
5、1床输血患者未说明血型（详见输血病程记录具体要求，建议多次反复学习培训相关内容）
6、7床输血有记录，但书写有错误，输血浆误写为少浆血（详见输血病程记录具体要求）
7、18床心电图危机值有登记及记录，但会诊结果无追踪，查实为心内科未及时会诊，但记录中无相关交代（要求开单必须有结果）
8、41床首次病程记录中专科检查一项为空白9、42床授权委托书缺项10、67床专科检查混乱（严格按专科检查视、触、动、量及特殊检查顺序进行）
以上内容已及时反馈给各医生组长，并要求其立即完成整改待复查，此次检查结果较以往有长足进步，但仍暴露出许多不足之处，病历质量既关乎医疗质量也关乎医疗安全，更是核心制度落实以否的
具体表现，全科医师必须将其放在头等位置来对待，加强学习，定时自查自纠，发现问题立即改正，必须数十年如一日的重视之，不厌其烦的优化之，这样我们才能在第一时间内发现患者的病情变化并处理之以达到防微杜渐的目的，它也才能成为我们保护生命、提高业务水平，保障医疗安全的有力武器。
