神经外科病情观察_副本由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“神经外科病情观察”。
神经外科病情观察 新疆心脑血管病医院神经外科
观察病情是护士的基本职责是护理危重患者的前提神经外科病人的特点是急危重病情恶化快延误诊断后果严重病人急性期死亡率高主要死亡原因颅内高压脑疝上消化道出血感染ARDS急性肾功能衰竭所以要求我们护士要有高度的责任心 护士在病情观察中的重要性 护理工作与疾病的诊断有着不可分割的内在联系护理工作的主要任务之一就是对病情进行详细的观察诊断的确立正是以充分掌握病情为基础的护士与病人接触多时间长对病情的观察有连续性因此能够为诊断提供线索和依据有时观察到的每个问题会对确定诊断起到关键性的作用所以作为一名护士应该把病情观察看成一项比打针发药更重要的基本功努力当好医生诊断疾病的助手和参谋 1保持呼吸道通畅维持正常气体交换 2维持血流动力学稳定保持正常脑灌注 一病情观察基本原则
二对监护对象的评估
评估要点 有无危及生命的情况需紧急处理如休克低血压呼吸道阻塞 有无严重的潜在性疾病或合并症如下肢静脉血栓形成冠心病肺心病等 有无颅内压增高导致脑疝的可能后颅窝占位脑出血量超过30毫升颞叶脑挫裂伤等 影响病情预后的不良因素
一般情况高龄心脏疾病糖尿病既往有卒中病史 神经科情况意识障碍认知障碍脑干病变肿瘤病灶大等 神经外科病情监测内容
一般监测体温脉搏呼吸血压心电图监测中心静脉压监测血氧孢和度监测 特殊监测意识眼部征象肢体功能反射检查语言功能观察姿态及肌张力变化颅内压监测 其它观察项目如各种管路的观察与护理皮肤与粘膜观察犈判刮锏墓鄄鞝药物应用的观察 一般生命体征监测当机体发生病情变化时生命体征也就随之发生相应的改变观察的重点应放在动态变化方面因为它们反映了整个机体的情况常是病情严重的信号 体温 机休深部的平均体温重型颅脑损伤病人并发高热主要是中枢性高热不论手术开颅血肿清除还是非手术治疗出现脑疝或高热应立即使用降温毯及早期采用冬眠疗法可降低耗氧量减少高热对脑组织的损害保护血脑脊液屏障减轻脑水肿从而降低病死率及减轻致残率改善预后早期使用降温毯及采用冬眠疗法确实能起到降低体温的作用 表层体温人体外周组织即表层包括皮肤皮下组织和肌肉的温度双足〈双手〈躯干〈额部 深部体温机体深部温度心肺脑和腹部安静时肝脏温度最高运动时骨骼肌温度最高 测量工具水银体温计电子体温计液晶体温计红外线体温计 常用测量位置口腔 禁用于昏迷及婴幼儿 直肠腋窝 体温正常值直肠365-377℃口腔舌下温度363-372℃腋窝36-37℃ 体温变化及临床意义体温升高感染脑室或蛛网膜下腔出血中枢性高热 2 体温过低全麻后早期下丘脑损伤或濒临死亡的患者 3 中枢性体温升高常见于脑干损伤肿瘤或手术所致体温内调节中枢受损此时主要是以物理降温为主中枢性高热的病人常同时伴有意识障碍尿崩及上消化道出血等症状发热特点是躯干温高四肢温度低 4 周围性体温升高常见于感染引起的炎症可采取药物或物理降温 二 呼吸
1观察内容呼吸运动度呼吸频率呼吸节律呼吸深度 2正常呼吸双侧胸廓呼吸运动对称节律匀齐深度适中频率每分钟12-20次 1呼吸频率加快大于30次分高热肺部感染哮喘缺氧－低氧血症脑脊液酸中毒高热中枢神经源性－基底节下丘脑延髓病变 2呼吸频率减慢小于10次分酸中毒Cushing氏反应颅内压增高麻醉剂胸膜炎 3潮式呼吸重症脑缺氧双侧大脑半球病变间脑病变 4叹气样呼吸桥脑上部损害 5点头样呼吸濒死状态 6间停呼吸脑炎颅内压增高剧烈疼痛或呼吸中枢衰竭时 7深大呼吸尿毒症糖尿病等引起的代射酸中毒 8浅快呼吸见于胸壁疾病或外伤若呼吸表浅而不规则有时呈叹息样呼吸见于濒死病人 三脉搏监测内容脉率脉律脉搏强弱
1正常脉搏检查脉搏部位为身体浅表靠近骨骼的动脉通常用两侧桡动脉 2 异常脉搏应测1分钟正常情况下脉搏次数与心跳次数一致节律均匀间隔相等脉搏强弱一致当脉搏微弱难测得时应测心率频率婴幼儿130-150次分儿童110-120次人正常成人60-100次分老年人可慢至55-75次分新生儿可快至120-140次分 1脉搏增快大于100次分发热贫血心力衰竭心律失常休克甲状腺功能亢进 2脉搏减慢小于60次分颅内压增高阻塞性黄胆房室传导阻滞泮地黄中毒甲状腺功能减退 3脉搏消失多见重度休克多发性大动脉炎闭塞性脉管炎重度昏迷病人 4节律异常间歇脉早搏二联律及三联律脉搏短绌或绌脉 5脉搏强弱异常洪脉见于中暑高热病人丝脉见于大出血休克病人交替脉高血压性心脏病冠心病心肌炎等奇脉心包填塞心包积液和缩窄性心包炎 6心率的变化是较敏感的指标是机体在应急状态下最早发生变化的指标在动态观察过程中我们发现在血压下降SpO2下降呼吸紊乱的早期常有心率增快当病人的心率在短时间内增快15次以上时注意呼吸道分泌物是否增多呼吸紊乱和消化道出血等情况应及时给予吸痰保持呼吸道通畅及时抽取胃液观察其性状必要时送检了解有无消化道出血等这样可以在早期发现病情的发展 四无创血压 血压的监测是重要的指标是颅内压变化的重要指标如进行性增高脉搏慢而有力呼吸慢而深提示颅内压增高若血压下降脉速而弱呼吸不规则提示脑干功能衰竭 1正常血压及测量以肱动脉血压为标准收缩压90-140mmHg舒张压60-90 mmHg脉压为30-40 mmHg右上肢血压高于左上肢测量方法肘上2-3CM松紧度以能放入1指为宜袖带与心脏在同一水平面定部位测量 2异常血压及临床意义 1血压升高Cushing氏反应两慢一高心率呼吸减慢血压进行性升高 原有高血压病 2血压降低容量不足脱水过度感染或过敏性休克中枢循环系统衰竭－延髓功能衰竭 3脉压变化脉压增大见于主动脉瓣关闭不全主动脉硬化等脉压减小见于心包积液缩窄性心包炎 五血氧孢和度 正常值95-100 1监测目的提示氧输送是否正常如下降说明需氧和供氧不平衡 2影响氧孢和度因素脉搏强弱血压高低血红蛋白含量度血液中的色素成份肤色及指甲过长等 六心电图监测各种心律失常主要房颤室性早搏室上速室速及室颤等严重心律失常 七中心静脉压监测正常值3-12厘米水柱或3-9毫米汞柱 四特殊监测
一意识 1意识的定义意识是较高级的大脑功能活动人在清醒时能对周围环境和自身内部各种变化所产生的印象与过去类似的经验加以联系进行比较分析作出判断确定其意义这种功能便是意识而思维活动随意运动和意志活动是意识活动的具体表现因此意识包括觉醒状态和精神活动意识内容两方面是人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力大脑皮层和脑干上行网状激活系统对维持意识起着重要作用前者与精神活动和意识内容有关后者与觉醒状态有关如果这些部位受损或高度抑制时即可产生不同程度的意识障碍 2意识清醒的定义患者对熟悉的人物时间地点和空间能否正确定向作为意识清醒的标准意识清醒的病人语言清楚思维合理表达明确对时间地点人物判断记忆清楚 3意识障碍的分类及定义意识障碍是指机体对环境和自身的知觉发生障碍包括意识清晰程度下降和意识范围的变化这两者之间常相互重叠并存但其严重程度可不平行目前临床上常将意识障碍分为意识水平下降和意识内容缩窄两大类主要是给予言语和各种刺激观察患者反应情况加以判断如呼唤其姓名推摇其肩臂压迫眶上切迹针刺皮肤与之对话和嘱其执行有目的的动作等 按其觉醒程度或特殊表现分为 1嗜睡是程度最浅的一种意识障碍是一种病理性倦睡表现为持续的延长的睡眠状态患者能被大声呼唤或痛觉刺激唤醒且有一定的言语反应能够执行简单的命令醒后意识活动接近正常定向力仍完整意识范围不缩小但对周围环境的鉴别能力较差注意力不集中反应迟钝刺激停止或不继续对答又重新陷入睡眠状态思维内容开始减少常见于颅内压增高或器质性脑病的早期 2昏睡较嗜睡更深的意识障碍表现为意识范围明显缩小精神活动极迟钝对外界无反应一般呼唤和刺激不易使其觉醒只在给予强烈的重复刺激后才能暂是转醒醒时睁眼但缺乏表情觉醒反应不完全对反复问话仅能进行简短模糊而不完全的答话回答时含混不清常答非所问各种反射活动存在停止刺激后立即再进入昏睡状态 3浅昏迷觉醒状态和意识内容均完全丧失的意识障碍不能用任何刺激使之唤醒患者表现意识丧失对高声无反应但对强烈的痛刺激或有简单反应如压眶上缘可出现表情痛苦及躲避反应角膜反射咳嗽反射及吞咽反射及腱反射尚存在生命体征一般尚平稳不能回答问题或执行简单的命令 4中度昏迷较浅昏迷重患者表现对疼痛刺激无反应四肢完全处于瘫痪状态虽然角膜反射瞳孔对光反射咳嗽反射吞咽反射等尚存在但明显减弱腱反射亢进病理反射阳性呼吸循环功能一般尚可 5深昏迷所有深浅反射消失患者眼球固定瞳孔散大角膜反射瞳孔对光反射咳嗽反射吞咽反射等消失四肢瘫痪腱反射消失生命体征不稳定患者处于濒临死亡状态 6几种特殊的意识障碍
1去大脑皮质状态醒状昏迷为一种特殊类型的意识障碍是摼跣炎刺玛挚嬖冢
У
Γ澳愿晒δΓ
δ苌ナВ蚰芄换疃薹从Γ
σЫ
2无动性缄默症是由脑干上部和丘脑网状激活系统受损大脑半球及其传出系统正常但因皮质得不到脑干网状结构上行激活系统足量的刺激患者处于一种缄默不语四肢不动的特殊意识状态表现缄默无自发言语四肢运动不能对痛刺激有反应患者能睁眼貌似清醒但给予刺激也不能使其真正清醒不能讲话偶可发出单词耳语眼球固定或有追物动作但面无表情食物入口能吞咽而无咀嚼大小便失禁睡眠与觉醒节律存在多数在睡眠期间给予刺激可觉醒与去皮层综合征区别去皮质综合征皮质广泛损害去皮质强直姿势病理征无动性缄默症网状激活系统损害去脑强直姿势病理征栈 闭锁综合症主要由桥脑腹侧双侧皮质脊髓束和皮质延髓束受损而引起中脑双侧大脑脚外23梗塞也可引起主要病因为血管梗塞亦可见地脱髓鞘疾病肿瘤或炎症等表现为神志虽然尚好但可能瘫痪不能说话头面咽喉不能运动而完全瘫痪因此病人不能说话无表情吞咽反射消失对他询问有的可微微点头或有的可用眼睑运动或残存之眼球垂直运动等作出是与否的回答严格说起来此征不等于意识障碍而是意识表达障碍 持续植物状态指的是头部外伤或脑卒中引起的去大脑皮质综合征症状并持续3个月以上不见好转者不包括像脑肿瘤等疾病在疗程发展中出现的阶段性植物生存状态这类病人只是自律神经功能正常而有意识的运动感觉和精神活动丧失只是躯体生存而无智能和社会生活表达 按其意识内容缩窄程度分为 1 意识模糊cloudine往往忽然发生意识轻度不清楚嗜睡表现为迷罔茫然为时短暂醒后定向力注重力思维内容均无变化但情感反应强烈如哭泣躁动等常见于车祸引起的脑振荡或强烈的精神创伤后 2朦胧状态twilightstate意识不清楚主要表现为意识范围的缩小也就是说患者可以感知较大范围的事物但对其中的细节感知模糊似乎在黄昏时看物体只能看到一个大致的轮廓定向力常有障碍思维内容也有变化可出现片断的错觉幻觉情感变化多可高亢可深沉也可缄默不语此状态往往忽然中止醒后仅保留部分记忆常见于癔病发作时 3混浊状态confusingstate或称精神错乱状态psycho-derangement意识严重不清楚定向力和自知力均差思维凌乱出现幻觉和被害妄想神情紧张不安惧怕有时尖叫症状波动较大时轻时重持续时间也较长可恶化成浅昏迷状态也可减轻成嗜睡状态常见于中毒性或代谢性脑病 4谵妄状态deliriumstate意识严重不清楚定向力差自知力有时相对较好注重力涣散思维内容变化多常有丰富的错幻觉而以错视为主常形象逼真因此惧怕外逃或伤人急性谵妄状态多见于高热或中毒如阿托品类药物中毒慢性谵妄状态多见于酒精中毒在美国未达到昏迷的意识障碍常通称为谵妄状态很少细分为混浊状态精神错乱状态或谵妄状态等 对意识障碍程度的判断 1第一步给予语言刺激反应 唤醒反应 可被唤醒能对答
