(25)乌什参观整改由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“10月25日整改报告”。
拜医务科通字【2013】25号
各相关科室：
根据观摩阿克苏地区乌什县医院等级医院预评，现将观摩结果及注意事项下发各科，请对照各科存在问题，及时整改。本通知自2013年9月29日期执行。
2013-9-28
拜城县人民医院
参观乌什县等级医院预评现场观摩总结
他们检查存在问题和许多我们也存在问题要注意改正：
一、2013年9月26日9:30时乌什县普外科晨交班，床头交接班，6名医生参加，念交班，交班时说病人请假了，要看请假条、病程录；病程录及首程格式错误，病案室看看我院病历是否按照卫生部要求：首页、病程录、首程格式等，如果不对，请病案室联系信息科按照卫生部要求病历书写模板进行维护。
二、无证人员下医嘱、交班都不合适，检查组必须要到普外科来，因为有临床路径的病种。
三、科室诊疗小组名单，要体现分级诊疗，每个级别要求掌握的技能要求、培训资料。这个要到科室看资料。
四、术后三天病程记录中必须有生命体征的描述T、P、R、BP，术后如何预防并发症。从2013年9月29日起执行。
五、每个病人都要有病情评估，评估完了才能做出诊疗方案；要有检查适应性分析（检验、功能、放射科室把适应性发至群共享），必须要有术前术后评估（科室要培训），手术科室将此类病程记录复印3-5份上交医务科。先谈话告知，病人签字，再下手术医嘱、手术通知单。
六、术前讨论时间在下手术通知单之前，术前讨论记录中要有计划、手术风险评估，要针对病人情况，不能每个病人都一样的话语。各手术科室上交3-5份手术患者术前小结（严格按照等级医院要求书写）上交医务科。科室上交重大手术目录，必须要审批。手术离体标本怎么处理，手术室如果没有标本间，就实事求是写标本怎么保存怎么安
置，要做到。
七、术前预防性抗生素要在手术前0.5小时使用，要注意护士签字时间，签字是在手术室还是在病房护士签的，不能有出入。
八、每个使用毒麻药品的科室都要有登记本，销毁记录等。双人签字，无证人员不能签字。
九、使用抗生素无理由，胆囊结石用了5天抗生素无理由。
十、术后安全核查未记录。
十一、术前存在其他科问题时，要请会诊，共同确定手术方案。
十二、手术之前已有肺炎，查房记录一次也没有提出肺炎的处理措施，也未请呼吸科会诊。
十三、出现一份乙级病历，一次手术安全核查未做一票否决，就不往下查了。
十四、病历书写规范：病历检查评价用表，每一份病历都要有评价表，医务科要有检查表；科室质控员或科主任签字。自2013年9月29日出院病人开始执行。
十五、根据去年数据，每个科订出的平均住院日，在去年基础上减去0.1天，订出每超过0.1扣多少分。
十六、病历甲级率每低1%扣多少分。
十七、绩效考核医疗占多少分，医院出一个文件，绩效占分标准。扣分依据是什么。
十八、核心制度督查要扣分。
十九、ICU转入病人要有专科医生查房记录，在病程记录上记载，如
神经外科病人，武永清主治医以上职称人员到ICU 去每日至少记录病程一次。
二十、诊疗指南自己科室做，技术操作规范可用军医出版社的，科室做诊疗指南要根据现在能做的检查、常规使用的药物来制定，不能做到的就不写，做科室5个常见病的就行了，既然做出来了，那就要对照诊疗指南进行工作，不能说一套，做一套，与科室制定的诊疗指南对不上号。
二十一、科室学习记录、培训、考卷、课件都要有。
二十二、检验、放射、B超适应症下文到科室，科室才能有适应性分析，避免过度检查，阳性率分析。
二十三、会诊登记本：会诊记录打印出来，不需手写，会诊记录要记在病程记录中，要看是否执行了。
二十四、随访登记本：订出多长时间随访一次、谁来随访，打电话问一下到底随访了没有，主管医生首次随访90%。
二十五、多学科会诊登记本，如先科室讨论，解决不了的问题，向医务科提出申请，医务科再组织系统或全院讨论。
二十六、出院病人看出院记录，出院记录要有预约电话、出院注意事项、饮食等记录。科室复印3-5份出院记录上交医务科。
二十七、科室访谈：科室发展规划、转出前5位病种、危重率、有什么办法留住病人，减少转出率、死亡率；服务业务能力有什么变化；今后怎么办。
二十八：新技术要有一套完整的资料，申请、伦理会议记录、技术管
理会议记录，实施情况、评估、转化为常规技术。医院新进设备，科室要申请新技术或项目，要不然不能开展。科室要准备事项：
1、以上28条每个科室对照，与本科室有关的全部按要求整改。
2、三个手术科室把科室手术并发症预防措施定出来（电子版），上 交医务科备案，一定要写我们能做到的，如预防深静脉血栓，不能说开刀取出，导管取出等我们做不到的，一定要写多活动下肢，小剂量肝素治疗，如果有弹力袜也可以写上，在2013年9月30日前上交医务科，自2013年10月1日起执行。上交后由医务科下文，科室按照做。任何材料制度等全院要统一，你们科室不得随意修改制度或规定，如有修改，要写申请上报相关部门，批准，修订，再下发文件执行。
3、手术室申请一台电脑，信息科把系统装好，有手术医生在手术 室书写术后首次病程录（术后记录），在4.6.6.1条款里明确规定即刻完成的必须做到。特别是连台手术的，这是必查的一条。
4、手术或其他知情告知书一定要写替代方案，如骨折可选择打石 膏治疗，胆囊炎可选择保守治疗，糖尿病可选择胰岛素治疗还是服药治疗，现在开始科室知情告知书上一定要加上这点。此类知情告知书请各科室挑选明确的复印3-5份上交医务科。于2013年9月30日上交。
5、手术科室医生要按照分级权限范围做手术，不能越级手术。
6、住院超过30天的患者书写阶段小结，报病重患者15天天书写 阶段小结（这点以前没有要求），住院超过15天评价分析，从2013
年9月29日起执行。在阶段小结里要分析是否有住院时间长的理由，是否存在检查过度、诊疗过度现象，现在存在什么问题？需要解决什么问题。
7、药剂科对全院制定一个麻醉药品使用、销毁表格。
8、药剂科对我院所有有处方权限人员进行处方权限认定，包括 抗生素（已有）、激素、血浆源性、麻醉药品、母婴药品授权。
9、使用特殊抗菌药品要有会诊单，专家讨论通过，临床药学、感 染医师等至少3-4人同意，才能使用。从2013年9月29日起执行。
10、麻醉科、急诊科、ICU科医生要求培训高级心肺复苏，不是单 纯的单人徒手心肺复苏，要有生命体征支持培训，用药等，科室再次培训。在2013年10月2日前上交培训全套资料复印件。
11、所有培训材料均要求按照年初医务科要求几点做到位。哪怕提 问回答不出来，有一个文字材料在里面。
12、外
一、外二临床路径科室，要有患者入临床路径告知书，每季 度按照入组率、完成率、变异率、疗效（治愈率、好转率、死亡）、平均住院日变化（按照规定延长或减少分析）、住院费用（按照规定增加或减少分析）等4.4.5.1卫生经济学分析。要有科室所开的会议记录，持续改进记录（要注意点、怎样整改，措施是什么？）。
13、每一份病历都要做病历质控，科室质控员或科主任签字，在出 院时夹在病历里，病案室再做三级质控。
14、肿瘤规范化诊疗指南、肿瘤化疗不良反应处置预案（科室打印 保存）、住院患者各类膳食的适应症和膳食应用原则（请遵照执行，检查时要看医嘱）已发至群共享，对特殊饮食给医务科复印几份医嘱单即可。
15、各科室要对质量进行分析，数据要可靠，按照要求做卫生经济 学分析。门诊、急诊科、麻醉科、ICU、普外科，重点专科儿科、呼吸、骨科一定要做出来。
16、急诊科、麻醉科、中医科、ICU 病案室检查注意事项已告知科 室主任注意。
17、全院所有科室把高风险诊疗操作目录列出来（电子版），于2013 年9月30日前上交医务科，有医务科统一下文，全院执行。
18、核心条款支撑材料要求上交材料、今日下发医务科通（27号文 件）、各科主任督查条款等材料均按照张院长今日要求在2013年9月30日上交。请各科室配合医务科。
医务科
2013-9-28
