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无锡市xx医院
手术病人术前转运交接记录单
姓名：性别：年龄：岁病区：病区 床号：病历号：手术日期：手术名称：手术部位：转运方式： 轮椅平车步行其它
生命体征：T:℃P:次/分R:次/分 BP:mmHg神志：身份核对是否进行（包括腕带）：是否手术部位标识：有无
患者手术区域皮肤准备情况（包括脐部）：清洁到位清洁不到位
患者全身皮肤情况：完整破损：部位/面积
患者更衣执行情况（包括更衣、戴帽子 去除假牙、眼镜、金属物品、首饰等）：是否术前医嘱已完成情况： 术前、术中用药的药物试验术前用药术前禁食术前置胃管
带入手术室物品：病历X片：张 CT片：张MRT片：张术前用药术中用药带入各类管道情况：
静脉输液：路留置针：枚位置：局部情况（是否）固定在位、通畅：是否人工气道：（插管切开）脱出（有无）氧气管道：（有无）
胃管：通畅（是否夹闭）外露cm导尿管：通畅（是否夹闭）引流管：通畅（是否夹闭）外露cm
入手术室时间：病房护士签名：手术室护士签名：
手术病人术后转运交接记录单
回室转运方式：轮椅平车病床其它身份确认正确：是否
麻醉方式 ：神志：清晰嗜睡模糊昏睡浅昏迷深昏迷
回室生命体征：T:℃P:次/分R:次/分 BP:mmHg
术中基本情况：
输液ml剩余输液名称：剩余量ml
输血：ml剩余血液成分名称：剩余量ml
患者全身皮肤情况：完整破损：部位/面积切口敷料：干燥固定在位 其他
带回病区物品：病历X片：张 CT片：张MRT片：张
带回各类管道情况：
止痛泵位置：硬膜外通畅（是否夹闭）外露cm连接静脉位置：通畅（是否）
静脉输液：路留置针：枚位置：局部情况（是否）固定在位、通畅：是否人工气道：（插管切开）脱出（有无）氧气管道：（有无）
胃管：通畅（是否夹闭）外露cm导尿管：通畅（是否夹闭）引流管：通畅（是否夹闭）外露cm
手术过程中特殊情况交接：
出手术室时间：手术室护士签名：入病房时间：病房护士签名：
