苏州市相城区农村合作医疗保险住院按病种结算实施细则(试行)由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“苏州学生医疗保险”。
苏州市相城区农村合作医疗保险
住院按病种结算实施细则（试行）
根据苏州市农村合作医疗保险管理委员会、苏州市卫生局《苏州市农村合作医疗保险住院按病种结算暂行办法》精神，为合理利用医疗卫生资源，保障农村居民健康权益，促进医疗机构科学管理，提高服务质量，遏制医疗费用不合理增长，实现居民“小病方便看，大病看得起”的目标，结合我区实际，制定本细则。
第一章 总则
第一条农村合作医疗保险住院按病种结算（以下简称“按病种结算”），是依据“疾病诊断相关分组－预付款制度”的基本原理，结合实际情况，由农村合作医疗保险基金管理部门依据与医疗机构所签订的合同约定，对参合人员在定点服务机构住院期间所发生的费用实行按病种结算的支付方式。
第二条按病种结算要充分体现保障基本医疗、节约卫生资源、公正公开公平、方便参合病人、注重医疗质量、提高工作效率的原则。
第三条本细则适用于辖区内与按病种结算有关的合作医疗经办机构、定点服务机构和参保人员。
第二章 费用结算
第四条按病种结算费用（简称“单病种费用”）由农村合作医疗保险基金（基金支付）和住院参保病人（个人自负）共同负担。区合管办根据农村合作医疗住院统筹平均补偿比例和实际费用测算，设定基金支付和个人自负标准。
按病种结算费用中不包括个人自费的部分。
第五条按病种结算的病种依据以出院第一诊断为准。
病人出院时，由病区出具有“按病种结算”字样的出院通知单，医师签字并盖章后送至住院收费处按规定的标准予以结算。
第六条遇有特殊情况，费用结算如下：
1、对与第一诊断疾病治疗密切相关的合并症、并发症，定点服务机构要给予必要处理，相关费用纳入按病种结算范围，不得另行收费。
对发生的严重合并症、并发症，定点服务机构必须给予及时治疗，并定期向区卫生局、合管办专题汇报，由区卫生局、合管办组织专家组讨论，经审核，酌情给予费用补助。
2、危重病人的抢救治疗、病人住院期间因死亡、病人自动出院终止治疗等所发生的费用可不纳入按病种结算范围，医疗费用按实结算。对此类情况，定点服务机构定期报区卫生局、合管办备案。
3、同一疾病院内转科发生的费用或因医疗条件限制，需外院配合检查治疗的费用，应纳入按病种结算范围。
4、实施双侧手术或复合手术（均属按病种结算范围）病人，结算费用为单侧或单项手术费用的1.5倍。
第七条病人出院时，因病情需要继续用药者，定点服务机构应按照有关规定执行（按急性疾病3天量，慢性疾病7天量、最长不超过2周量的原则给药）。出院带药费用应纳入按病种结算范围。
第八条纳入按病种结算管理病人，达到苏州市制定的治愈好转标准，出院时按照《相城区农村合作医疗保险住院按病种结算知情同意书》约定，将自负、自费费用在出院时与院方结清。其余部分由区农村合作医疗保险基金管理中心（以下简称“农合医管理中心”）与医疗机构定期统一结算。
定点服务机构为纳入按病种结算管理病人出具按病种结算的发票，并注明自负、自费金额，不再出具项目收费清单。
第三章 定点医疗机构
第九条本区范围具备按病种结算试点病种诊疗条件的农村合作医疗保险定点服务机构，必须与区合管办签订按病种结算合同，成为住院按病种结算定点服务机构（以下简称“定点服务机构”）。
第十条定点服务机构应建立按病种结算的管理组织和各项规章制度，保证农村合作医疗保险住院按病种结算工作的顺利开展。同时，成立由医院领导、相关专家组成的按病种结算考核小组，每季度进行一次专项考评。对纳入按病种结算的病例从诊断标准、检查项目、治疗用药、疗效判断、费用控制等情况进行考核，并将考评结果报送区卫生局、合管办备案。
第十一条定点服务机构实行按病种结算信息公示制。对本单位实施的按病种结算试点病种、结算标准、合作医疗基金和个人负担金额、自费项目等进行公示。
第十二条定点服务机构应认真查验参保住院病人农村合作医疗保险证，并做好登记管理。
第十三条定点服务机构要严格执行首诊负责制和急诊抢救制，按照诊疗规范收治病人，执行各项医疗护理技术操作规范。
第十四条疾病的诊断依据、出院标准、疗效判断必须按照《苏州市农村合作医疗保险住院按病种结算首批疾病诊断依据治愈好转标准》、《各级医院相关病种平均住院天数》等规定执行，严防诊断、疗效升级。
第十五条门(急)诊医师经初步诊断，对基本符合按病种结算规定的参保患者开具入院通知单时，注明“拟按病种结算”字样，做好病人及其家属的宣传和解释工作。
第十六条入院进一步明确诊断后，符合按病种结算条件者，医疗机构应向病人或其家属告知按病种结算的有关规定；病人或家属（委托人）签署《相城区农村合作医疗保险住院按病种结算知情同意书》，纳入按病种结算管理。
第十七条定点服务机构对自费医疗项目遵循先告知、后使用的原则，需病人自费的项目向病人或家属告知，病人或家属（委托人）同意后需在《相城区农村合作医疗保险住院按病种结算自费医疗项目使用同意书》上签字。
第十八条住院病人诊治中出现修正诊断等情况，不符合按病种结算条件时，应及时书面告知病人或家属，填写《相城区农村合作医疗保险住院按病种结算变更同意书》，按照项目管理规定结算。对于此类病人,定点服务机构应做好记录，按月报区农合医管理中心备案。
区农合医管理中心定期组织专家进行审核，审核结果列入定点服务机构年度考核范围。
第十九条定点服务机构应在住院病历首页加盖“按病种结算”专用章，做好住院病历登记管理以备查询，并将《相城区农村合作医疗保险住院按病种结算知情同意书》、《相城区农村合作医疗保险住院按病种结算自费医疗项目使用同意书》和《相城区农村合作医疗保险住院按病种结算变更同意书》纳入住院病历存档管理。
第二十条参保病人在住院期间，不得有门诊费用的发生。
第二十一条定点服务机构宜建立按病种结算的奖惩措施。对诊疗规范、达到规定疗效标准，有效控制医疗费用的医务人员，要进行适当表扬和奖励；对诊疗不规范、不合理，造成医疗费用超过规定标准的，应进行批评或追究责任。
第四章 参保病人
第二十二条在定点服务机构住院治疗、符合按病种结算条件的参保人员，享有按病种结算的权利。
第二十三条参保病人在定点服务机构就诊时，应主动出示《苏州市相城区农村合作医疗保险证》，自觉接受定点服务机构指导和宣传。
第二十四条参保病人住院期间应积极配合治疗，服从院方管理，尊重医务人员，不提过高或与医疗无关的要求。
参保病人如有特殊医疗要求，应主动配合医疗机构填写《相城区农村合作医疗保险住院按病种结算自费医疗项目使用同意书》，承担相关费用。
第二十五条纳入按病种结算管理病例，达到治愈好转标准但不按医嘱出院的，自签发出院通知之日起，全部医疗费用个人自理，合作医疗保险基金不予补偿。
第二十六条对定点服务机构和医务人员的违规行为，病人有权向卫生行政、农村合作医疗保险管理部门投诉。
第五章监督管理
第二十七条区卫生局、合管办成立住院按病种结算技术指导小组，对定点服务机构按病种结算工作进行技术指导与监督。
第二十八条区卫生局、合管办成立住院按病种结算考核领导小组，制定按病种结算管理要求和考核办法，每年定期对定点服务机构按病种结算执行情况进行考核评价，根据考核结果落实奖惩措施。
第二十九条定点服务机构被查实有下列情形之一的，农村合作医疗基金不予支付，并视情节轻重给予警告、通报批评、限期改正、核减服务范围或诊疗科目直至取消定点服务机构资格等处理。
1、提供虚假结算资料的；
2、发生参保人员冒名就医的；
3、除病情变化外，因同一病种造成病人两周内重返入院或发生其他分解住院费用和医疗费用向门诊转移的；
4、将不符合按病种结算条件的病人按照病种结算管理的；
5、其他违反本细则和农村合作医疗保险管理制度、相关法律、法规规定和损害参保人员利益的行为。
第三十条区卫生局、合管办根据上级确定的病种，结合本区实际情况，筛选本区分批按病种结算的试点病种，在不断总结的基础上，逐步扩大病种范围。
第三十一条区卫生局、合管办对全区按病种结算试点工作建立定期通报制度，对有关信息予以公示。设立举报和投诉电话，主动接受群众监督。
第六章附则
第三十二条本细则由区卫生局、合管办负责解释。
第三十三条本细则自2009年6月1日起试行。在试行期间，如上级出台相应政策，按上级政策执行。
