全国医疗保险门诊特殊病管理现状的初步分析由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“中国慢病管理现状”。
全国医疗保险门诊特殊病管理现状的初步分析
我国城镇职工基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。统筹基金主要支付住院费用，个人账户主要支付门诊费用。由于个人账户资金有限，部分参保患者门诊的个人负担过重。为减轻这部分参保患者的个人负担，减少门诊挤住院现象的发生，各地将部分费用较高的门诊疾病或疾病的相关治疗项目纳入到统筹基金的支付范围，这些门诊疾病和治疗项目被统称为门诊特殊疾病。
一、门诊特殊疾病的范围
目前,全国绝大多数统筹地区都有了针对部分门诊大病的门诊特殊病政策。据统计,全国91.8%和80.4%地级和县级统筹地区实行了门诊特殊疾病政策，全国纳入医疗保险统筹基金支付的门诊特殊疾病共有175个。至少被10%以上的统筹地区确定为门诊特殊疾病的有31种。其中，恶性肿瘤放化疗、糖尿病、器官移植抗排异、高血压等4种疾病有70%以上的统筹地区将其列入门诊特殊疾病的范围。另外，有50%以上统筹地区将尿毒症透析治疗、脑栓塞及后遗症、脑梗塞及后遗症、脑出血及后遗症、系统性红斑狼疮、肝硬化、再生障碍性贫血、结核病等8个病种纳入门诊特殊疾病的范围。
二、确定门诊特殊病种范围的影响因素
各地门诊特殊疾病的病种数量存在较大差异，最小的只有1个，最大的43个。各地确定病种范围和数量所考虑的因素也不尽相同。概括起来，各地主要从临床、个人负担、基金承受能力、社会影响四大方面来综合考虑。1．临床因素
一是纳入的门诊疾病必须是诊断明确、有确定的治疗方案的疾病。二是治愈率较低、需长期门诊治疗和药物治疗、乃至需终身治疗以缓解和控制病情的疾病。三是病程已过急性期，病情相对稳定，可在门诊治疗，不需要住院治疗。但如果不能报销，患者就很可能选择入院治疗。四是发病率和死亡率高、波及人群广的疾病。
2．个人负担因素
各地对某种门诊疾病是否纳入门诊特殊疾病范围首要考虑的是费用因素，一般将年度内医疗费用比较高、对个人和家庭造成较重经济负担的门诊疾病纳入门诊特殊疾病管理。3．医保基金承受能力因素
一是根据基金状况定病种范围。各统筹地区都根据医疗保险统筹基金的承受能力来确定病种范围的大小。二是根据基金状况逐步扩大病种范围。多数统筹地区在起步阶段，处于基金安全的考虑，仅将少数疾病纳入，之后，根据统筹基金的承受能力，循序渐进，由少到多，逐步扩大门诊特殊病病种范围。4．社会影响因素
一是伦理因素。某些门诊疾病治疗周期长（乃至终身治疗）、总体费用较高，如不治疗将直接影响患者的生存或基本的生命质量，多数地区将这些疾病纳入门诊特殊病范围。二是社会安全因素。很多地区将可能危及社会安全的诸如传染性疾病（如结核病、病毒性肝炎）、精神病纳入门诊特殊疾病范围，不论其诊断、治疗方案是否明确、费用是否较高。
三、资格认定
医疗保险经办机构首先要制定门诊特殊疾病病种目录，并为每个病种制定相应的诊断标准，然后医疗保险经办机构依据病种目录和诊断标准，对提出要求的门诊疾病患者是否具备某个门诊特殊病资格进行资格认定和审批。门诊特殊病实行资格准入，即医疗保险经办机构根据一定的诊断标准对参保患者是否属于门诊特殊疾病进行资格认定，符合条件的才能享受门诊特殊疾病待遇。各地门诊特殊疾病资格的认定主要有两种方式：以定点医疗机构认定为主和以医疗保险经办机构认定为主。不论是何种资格认定方式，各地对已经确认的门诊特殊疾病资格都实行有效期管理，有效期一般为一年，对下一年度要继续享受待遇的，需进行复审或年检。
四、就医管理
参保患者提出申请并经医保经办机构审核确认具备享受门诊特殊病待遇资格之后，一般由劳动保障行政部门发给专用医疗证(卡)或专用病历。参保患者需持此专用证件进行就诊、购药。
全国绝大多数地区要求门诊特殊病参保患者定点就医。门诊特殊疾病患者需在基本医疗保险定点医疗机构范围内选定l至2家作为门诊特殊病的定点医疗机构，门诊特殊疾病患者必须在选定的医疗机构就医。少数地区还尝试将部分门诊慢性病直接纳入社区医疗机构管理。
除定点医疗机构就诊外，多数地区还允许门诊特殊病参保患者到定点药店购药。另外，部分地区还对门诊特殊疾病的特殊药品实行统一、集中配送。
五、支付办法
（一）支付范围
门诊特殊疾病的支付范围管理大致有两种形式：一是“大目录”管理。参保人就医、用药、诊疗必须在基本医疗保险 “三个目录”范围之内，且属于门诊特殊病治疗、检查所必须，统筹基金才给予支付。二是“小目录”管理。相当多的统筹地区为各门诊特殊病分别制定了具体的用药、诊疗项目的范围（小目录）。对超出小目录限制的药品与治疗项目，即使符合医保三大目录，其费用也不予支付。
（二）支付方式
各地门诊特殊疾病的主要支付方式是按项目付费。此种支付方式的费用支付一般参照住院管理，“门诊当住院”，在超过起付标准以上、封顶线内符合要求的治疗费用, 由医疗保险统筹基金按比例支付。大多数统筹地区对门诊特殊疾病统筹基金支付设置病种限额标准，即为各门诊特殊病种设定一个统筹基金最高支付限额（一般比住院统筹基金最高支付限额低很多），超过限额的医疗费用统筹基金不再支付。至于限额标准，一般不同的病种设置不同的限额标准，限额标准高低与实际医疗费用的高低呈正相关关系，医疗费用较高的病种所设置的限额也较高，反之则较低。
少数地区对个别病种实行按病种付费。如，北京市对肾移植抗排异治疗实行了单病种定额后付制付费。也有部分统筹地区对部分病种实行按人头定额支付。
六、存在问题
1．在政策规范方面，国家没有对门诊特殊疾病的范围确定和管理进行明确规范，导致各地病种范围相差很大，病种各不相同，管理办法各异，引发地区间的攀比和社会矛盾。
2．在病种范围界定方面，各地病种范围确定的标准和依据存在不合理因素，部分病种该纳入而未纳入、部分病种不该纳入而实际纳入。有些疾病发病率虽然低，但需长期服药治疗，医疗费用较高，却没有纳入门诊特殊疾病管理范围。如尿毒症肾透析治疗。而有些疾病费用水平不高，甚至是无需门诊治疗，却被纳入了门诊特殊疾病管理。
3．就医管理的诸多环节存在不少缺陷和问题。资格认定管理中，相同疾病在不同地区的认定标准也不一致，难免造成地区间的矛盾和攀比。两种认定方式中，由医院分散认定，医保经办机构实施监督困难，难免出现把关不严、弄虚作假的问题；由医保经办机构集中认定，则存在认定周期过长、不方便患者的问题。定点就医方面，大多数门诊特殊疾病患者选择二三级医院作为定点医疗机构，社区预防保健在慢性病管理中的作用难以发挥。门诊特殊病药品供应中，定点药店低价供药、节省费用的作用没有充分发挥出来。不少地区由于定点医疗机构的阻挠，门诊特殊病患者不能持医院处方到定点药店外购药品，难以享受药店低价药品的好处，统筹基金也增加了不合理的支出。多数地方对门诊特殊疾病实行小目录管理，但是各地分别制定支付范围的小目录，使得同一种疾病在不同地区的支付范围相差很大，同样会引起矛盾和攀比。关于支付方式，绝大多数地区对门诊特殊疾病仍然实行按项目付费。按项目付费不仅不利于控制医疗费用，同时也不利于医疗机构开展积极的预防保健来实行慢性病的早期防控。
4．实施门诊特殊病政策在减轻门诊特殊疾病患者个人负担的同时，也产生了基金支出压力增大，不少费用高的疾病没有纳入、个人负担仍然过高的问题。
七、政策建议
1．尽快出台全国性门诊特殊疾病管理的指导性政策，用以指导和规范各地的门诊特殊疾病管理。目前门诊特殊病种范围、管理支付办法的地区差异仍在继续扩大，所以，非常有必要尽快出台全国性的规范门诊特殊疾病管理的政策，指导各地对目前门诊特殊疾病管理的不合理方面进行调整、完善。
2．门诊特殊疾病范围的确定，应由中央确定基本原则，省级政府进一步确定具有灵活性、可增删的病种范围，统筹地区具体确定实际执行的病种目录。由于各地经济发展水平差异巨大，地区间疾病谱有所不同，在全国制定统一的门诊特殊病病种范围不太现实，应该把病种范围确定的权限交给地方。但是，确有必要在国家层面上对如何确定病种范围的原则和标准有所规范。至于地方政府的职责，省级政府应该承上启下，进一步细化管理政策。在病种范围确定方面，福建省制定甲乙类目录的做法—甲类目录的病种全省执行、乙类目录可以由地方根据地方情况有所增删--值得借鉴。至于具体的病种范围，则应该由统筹地区根据当地的经济状况和统筹基金的支付能力来确定。
3．关于资格认定，有必要对可能纳入门诊特殊疾病管理的门诊大病制定统一的、基本的临床诊断标准；资格认定应以定点医疗机构认定为主、医保经办机构认定为辅。
4．逐步把大多数门诊慢性病纳入社区管理，充分发挥预防保健的积极作用。门诊特殊病纳入社区管理要循序渐进，首先把少数慢性病纳入社区管理，并选择少数条件好、管理规范的社区卫生服务机构进行试点。在试点取得较好成效、形成一定吸引力的情况下，逐步扩大病种范围和定点社区卫生服务机构的数量。社区对慢性病的管理不仅包括基本的治疗，还要包括预防保健，要把慢性病患者的饮食、身体锻炼、疾病防控等健康管理的内容纳入社区卫生服务管理的范围。
5．消除患者到药店外购药品的障碍，积极探索对部分门诊特殊疾病的特殊药品进行定点集中供应，降低药价。首先必须消除不少地区定点医疗机构阻碍患者持处方外购药品的不合理做法，让患者能够充分享受低价的药店药品的好处，这样做也有利于通过竞争促使医疗机构降低药价。对于一些门诊特殊病人常年服用的部分特殊药品，可以采用定点集中低价供药的做法，以降低患者个人负担、减少统筹基金支出。6．有必要制定门诊特殊疾病统一的支付范围，逐步对多数病种实行按病种付费。建议国家为部分各地普遍纳入的门诊特殊疾病制定统一的药品和诊疗项目的具体范围。在范围统一的情况下，各地可以通过调整支付比例来适应各地不同的统筹基金支付能力。按项目付费控制费用的效果差，而按病种付费的方式不仅能够控制费用支出，而且有利于促使医疗机构主动转变医疗服务模式。逐步实行按病种付费是费用支付方式改革的大趋势。因此，各地医保经办机构有必要利用多年的门诊特殊疾病治疗案例和费用数据，与卫生部门、医疗机构合作，逐步为多数有条件实施按病种付费的门诊特殊病种制定病种付费的费用标准和管理办法。目前，应该首先对少数发病率高、占医保统筹基金费用支出比重较大的病种（如高血压、糖尿病），以及发病率不高、但费用特别巨大的病种（如器官移植抗排异、肾透析）进行更为精细的管理，探索科学的按病种付费的支付办法。
7．门诊特殊疾病是过渡性的政策，将来要向门诊统筹发展。门诊特殊疾病政策是解决门诊大病问题的办法之一，少数地区没有门诊特殊疾病政策或只把很少的门诊大病纳入门诊特殊疾病范围，这些地方是通过建立门诊大额费用统筹的方式来化解门诊大病风险。门诊特殊疾病政策是在经济发展水平不高、医保管理能力不足以有效监控和管理大量门诊服务情况下的现实选择。随着管理水平的提高，医疗保险经办机构有了有效管理门诊服务、控制门诊费用的手段和条件，将来逐步将门诊特殊病政策转变为门诊统筹政策是必然的趋势。经济发展水平比较高、医保管理能力比较强的地区，目前可以将门诊特殊病政策转成门诊大额费用统筹政策，甚至将来逐步取消门诊统筹的门槛（起付线），为广大居民提供更高水平的门诊保障。8．配合城镇居民基本医疗保险试点，确定与城镇居民缴费水平相匹配的门诊特殊病范围并制定相应的管理支付办法。城镇居民基本医疗保险实行大病统筹，其中，门诊大病也在保障范围之内。居民医保缴费水平相对较低，因此需要根据居民医保的缴费水平对其门诊大病范围进行专门界定，并制定与缴费水平相匹配、与居民特点相适应的管理支付办法。
