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关于开展新农合按病种付费工作的通知
各科室：
根据《商丘市卫生局关于印发扩大新农合按病种付费试点工作的通知》（商卫发[2011]54号）文件精神，控制医药费用不合理增长，减轻广大农民就医负担，按照全市医改工作的总体部署，经院委会研究，决定开展新农合按病种付费工作，现将有关事宜通知如下：
一、开展范围
各临床科室。
二、遴选病种
按照《商丘市卫生局关于印发扩大新农合按病种付费试点工作的通知》（商卫发[2011]54号）的要求，本次遴选阑尾炎、腹股沟斜疝等30个病种（具体见附页）开展临床工作。
三、指导原则
（一）定额包干原则。严格按照商丘市、县两级按病种付费及新农合定额补助标准（具体见附页）执行，各科室按病种付费管理的患者住院费用实行定额包干。实际发生费用若超出定额，超支部分由超支科室自行承担。
（二）变异控制原则。凡第一诊断符合试点病种者一律纳入按病种付费管理，不纳入或中途退出者均计为变异病例。各科室要严格控制变异率，不得超过15%（变异率为第一诊断符合试点病种而因各种原因未纳入或未完成按病种付费管理的病例数与第一诊断符合试点病种总数的比值）。
（三）绩效考核原则。医院将按病种付费实施情况纳入各科室年度目标责任考核，并合理调整分配制度，充分调动各科室医护人员实行按病种付费的积极性。同时，医院将组织对各科室按病种付费实施情况进行监管、督导、检查和评估。
四、实施办法
（一）本次制定的30种新农合按病种付费病种诊疗常规和临床路径指南，参照2011年河南省按病种付费试点工作第一批病种诊疗常规和临床路径执行。每个病种的费用指患者从确诊入院按治疗临床路径最终达到临床出院标准整个治疗过程发生的各类诊治费用，包括检查、化验、治疗、手术、麻醉、床位、护理、用药、医疗材料（明确规定的“除外项目”除外）等，“除外项目”部分的费用，按照新农合有关规定单独核算报销。在规定的“除外项目”外，不得再向病人收取其他任何费用。严禁医疗机构将定额范围内费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式排除在定额范围之外。医疗机构收费价格按照我省现行有关政策执行。超出最高限价的部分由医院自行负担，患者不予支付。
（二）对为按病种付费管理的病种费用，全部纳入新农合合理费用进行补偿，在此基础上，对纳入按病种付费管理的疾病在新农合报销时，同等条件下可比没有纳入管理的同种疾病报销比例提高5%。市、县两级对实施按病种付费的30个病种，按照大病统筹政策，依据参合农民就诊医疗机构级别，实行分级定额付费、定额补助。“除外项目”部分的费用，按照新农合有关规定单独核算报销另加。同时实施双侧手术时，住院总费用在相应单侧定额付费的基础上，住院金额费用上浮50%。市、县两级对实行按病种付费的参合农民按照河南省确定的付费标准执行，并在此基础上计算定额补助费用，具体定额付费和补助标准见附表。
（三）鉴于同一病种患者轻重程度和治疗费用的差异，本次确定的按病种付费为最高限价。鼓励各定点医疗机构可根据本院实际和患者病情差异，处太确定本院的实际价格，但不得超过相应疾病病种的最高限价。激发市场经济竞争机制，本着“优质优先”的原则，参合患者可自主选择医院就诊。各地新农合管理部门不得因医疗机构降低定额收费标准，降低新农合补偿数额。
（四）第一诊断符合按病种付费确定的临床标准的，均应纳入按病种付费管理，但应事先争求患者同意，签署知情同意书，纳入按病种付费管理。医院不得以年龄、健康状况等为由对符合条件的患乾拒于按病种付费管理之外。若患者在治疗过程中出现并发症等情况，医院应及时告知患乾并退出按病种付费临床路径管理程序。凡退出按病种付费管理的，由经治医生写出申请，科主任签署意见，经主管院长批准后，3日内市、县两级定点医疗机构分别交市、县新农合管理部门备案。
（五）纳入按病种付费管理的病人，应符合制定的病种入、出院质量控制标准，严格遵循病种治疗的临床路径指南，确保医疗质量。凡纳入按病种付费管理的病种，住院期间及新农合报销时不再出具“一日清单”，出院结算发票不再显示明细收费项目。因合并症退出按病种付费管理的，重新纳入按项目付费管理程序，并提供“一日清单”及其他费用凭据。
（六）建立按病种付费公示制度。医疗机构要根据市、县两新农合管理部门制定的付费标准，制定本单位的收费标准，鼓励医疗机构间开展竞争机制，降低按病种付费标准，减轻农民负担。并对本医院开展的按病种付费的付费标准和补助标准进行长期公示。
（七）逐步推进参合农民医疗费用支付方式改革。凡是纳入按病种付费管理的参合农民就医，只需按病种向医疗机构支付自付部分费用（使用除外项目及材料的，另外计费），新农合管理部门按规定标准拔付定点医疗机构补助费用。实际发生费用超出定额的，超支部分由医疗机构自行承担。
（八）各级定点医疗机构一定严格按照病种付费管理要求，积极执行按病种付费的各项管理和规定，实行首诊负责制，把第一诊断符合病种管理的病人全部纳入按病种付费管理中来，严格控制变异率，建立按病种付费的考核评价机制。市、县两级每6个月对各医疗机构按病种付费管理情况进行考评。凡是出现下列情况的，按照有关要求对新农合定点医疗机构予以停止报销资格，对有关医务人员、分管领导进行党政党政纪处理，直至取消医院的新农合定点资格等处分。
1、按病种管理变异率市、县两级医疗机构分别超过20%、15%的。
2、擅自变更疾病名称，逃避按病种付费管理，套取新农合基金的。
3、未达出院标准让病人提前出院、已达出院标准延长住院时间的；或同一患者在2周内以一诊断再次住院的。
4、在住院期间属定额范围内治疗费用，而通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式排除在定额范围之外的。
（九）本实施办法定于2011年8月1日实施，商丘市新宵合办公室将根据按现种付费实施情况，适时调整或增加病种付费标准及病种。
五、工作措施
1、健全领导机制。为保证按病种付费试点工作的顺利实施，各地要成立按病种付费试点工作领导小组和专家指导组，明确责任分工。并将该项工作的实施情况纳入各县（市、区）年度目标考核体系中，确保试点工作顺利推进。
2、建立价格监控机制。新农合管理部门要将试点医院是否按照核定价格收费作为监管的重点。在规定的“除外内容”外，不得再向患者收取其他任何费用。“除外内容”部分的费用根据新农合管理的有关规定单独核报。严禁医院将定额范围内费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式排除在定额范围之外，变相增加患者自费费用。农村孕产妇住院分娩补助费用按照项目管理的有关规定执行。试点医院应严格执行价格公示制度，将病咱价格及新农合补助金额等相关内容在医院醒目位置进行公示，接受社会监督。
3、建立数据监测与通报制度。建立按病种付费监督评价机制和指标体系，分析费用变化、服务效率、服务质量等情况，适时调整相关政策。对拒不执行按病种付费或严重违反有关规定的医院，可采取全市通报批评直至取消其新农合定点医院资格。
4、改革医院内部财务管理。试点医院执行按现种收费的收支核算，应根据病种相应费用项目及其成本构成比例，按现行医院会计制度和财务制度的规定，分别计入相应收支核算分类科目，便于医院内部核算。
5、确保医疗质量。各地可在目前制定临床路径的基础上，结合本地实际，进一步优化路径，规范服务，确保医疗质量。试点医院对接诊患者实行首诊负责制。不得简化诊疗过程或分解住院次数。凡是违反有关规定的，对有关人员和接诊医院进行相应处罚。
六、工作要求
1、加强组织领导。实行按病种付费是深化公立医院改革、促进医疗机构健康发展的重要内容，是缓解群众看病贵的有效举措，对进一步规范医疗行为，控制医药费用的不合理增长，提高参合农民的医疗保障水平具有重要意义。各级各部门都要进一步提高认识，加强对试点工作的领导与指导，采取切实有效措施，确保试点工作取得成功。
2、强化技术指导。实行按病种付费的定点医疗机构要根据纳入按病种付费的病种范围，成立相应的专家组，及时对运行情况时行评价和分析，并针对运行中存在的问题提出整改意见，不断优化临床路径，科学施治。
3、务求取得实效。各地新农合管理部门、根据本方案的工作要求，加强协调，密切关注，强化对试点工作的日常监管与督导，定期将各试点医院的工作情况进行汇总、分析，并及时上报实施情况，务求试点工作扎实开展，取得成效。
