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法律意见书
—某某涉嫌非法行医罪
成都市金牛区人民检察院 尊敬的承办检察官：
四川致高律师事务所受某某亲属的委托，指派陈武、曾莉律师为其涉嫌非法行医罪一案的辩护人，辩护人现就嫌疑人涉嫌非法行医罪相关案件情况提出如下法律意见，恳请贵院充分参考。
辩护人总的观点认为：
Ⅰ、证明某某医疗行为与某某某死亡之间有因果关系的证据不确实，不充分，现有证据不能认定上述因果关系的成立；
Ⅱ、某某某本身可能患有癫痫病、本案中存在其他的用药主体并且本案完全不能排除某某某死亡系其它原因导致的可能性，某某某的死亡后果不排除仅仅是时间上与某某诊断时间的巧合而已；
Ⅲ、中国医学会法医鉴定中心司法鉴定过程、逻辑推理均存在重大瑕疵和疑点，该鉴定结论不能确实充分的证明某某行为与死亡后果之间存在因果关系，不应当作为定案的根据。
本案的事实简要：
2012年7月12日凌晨4时病人某某某出现先头、右下肢疼痛、发热、恶心呕吐的病征，而后其家属于当天上午11时送其到某某处治疗。某某在为某某某为诊断病情后先后为其开具氯化钾10ml,维生素B6四毫升，0.9%氯化钠500ml、20ml清开灵的药物处方并输液，随后发现其病情未见好转，遂停止诊治并于下午15时许将其护送至成都军区医院治疗。之后，成都军区总医院在治疗过程中为某某某连续用药速尿静推、安定10mg静推、注射用苯巴逼妥钠、盐酸咪达 仓注射液、尼可刹米375mg静推、阿托品0.59静推、多巴胺100mg、间 胺40mg等药，用药1小时后，某某某的病情得以稳定，但于同日晚21时再次出现抽搐，寒战的病症，成都军区总医院对其进行抢救之后，7月12日22时许，某某某因癫痫持续性状态导致呼吸循环衰竭不治身亡。
辩护人经过认真阅览本案卷宗、查阅相关医学专著，咨询相关医务人员之后，认为本案嫌疑人某某若构成非法行医罪必须查清本案的关键事实：某某的医疗行为与某某某的死亡有直接、必然、唯一的因果关系并且本案中排除导致某某某死亡的其它可能性，但是综观本案的全部证据，并无具有合法性、关联性、真实性的证据，支持上述因果关系并排除某某某死因的其它可能性的证据的存在，辩护人的具体法律意见如下：
一、证明某某医疗行为与某某某死亡之间有因果关系的证据不确实，不充分，现有证据不能认定上述因果关系的成立；
尽管某某没有医疗相关许可证，但其诊断行为并无违反医疗常规要求，所使用的药品为普通常规的药品，没有导致死亡病人某某某的可能性；
（一）某某根据某某某的病症，通过其诊疗经验判断，某某某患有感冒、发热疾病，相关的诊断行为没有导致其死亡的可能性；
根据某某的讯问笔录其证实，某某某来到其药房时时伴有头、右下肢疼痛、发烧、发热、恶心呕吐的病征，（见证据某某的讯问笔录）该病症完全符合普通的感冒、发热的医疗诊断。某某根据其体征将其病症诊断为发热、感冒完全符合医生的临床诊断，该诊断行为没有导致某某某死亡的可能性。
（二）某某根据某某某的病情为其出具药物处方氯化钾、维生素B6，0.9%氯化钠（生理盐水），该用药符合药物的药理及其临床使用规则，没有导致死亡病人某某某的可能性。
1、氯化钾的使用合理，没有导致死亡病人某某某的可能性；
氯化钾是用于防止低钾血症的普通药物。在医学临床上的不良反应为静滴过量时，可出现疲乏、肌张力减低、反射消失、周围循环衰竭、心率减慢，等不良反应，根据某某对某某某对本药物的用法以及用量，其用药完全符合该药物的药理要求以及某某某的病症，没有导致死亡病人某某某的可能性。【详见：人民卫生出版社2009年版《国家基本药物处方集》第435—437页；科学技术出版社出版的《临床合理用药指南》第九章“调节水、电解质、盐酸平衡用药以及血浆代用品”的规定；人民卫生出版社第七版《内科学》820-824页以及人民卫生出版社第七版《外科学》18-19页。】结合四川省华西法医学司法鉴定中心所出具的司法鉴定结论，某某某体内的钾含量仅为3.38mmlol/L↓，是低于人体钾含量正常的参考值的表现，因此某某的用药品种以及用法用量完全适合某某某的病症。并且本药物本身可能产生的不良反应与某某某输液后所产生的反应完全不相符，华西法医学鉴定中心的鉴定结论也支持了这一点，因此该用药没有导致死亡病人某某某的可能性。
2、维生素B6的使用合理，没有导致死亡病人某某某的可能性；
上述药物用于维生素Ｂ６的缺乏的预防和治疗，大量长期服用，会引起严重神经感觉异常，惊醒性步态不稳至足麻木、手不灵活的不良反应。【详见：《国家基本药物处方集》第415—416页、科学技术出版社出版的《临床合理用药指南》第九章“调节水、电解质、盐酸平衡用药以及血浆代用品”】根据某某对某某某对本药物的用法以及用量，其用药完全符合该药物的药理要求以及某某某的病症，且不存在大量使用的情况，没有导致死亡病人某某某的可能性；
3、氯化钠（生理盐水）的用药合理，没有导致死亡病人某某某的可能性； 众所周知，氯化钠是属于补充人体因各种原因所致的失水的最为普通的药物。该药物用于临床上输液常见的溶解液，使用非常普遍，是非常安全的，因此该用药没有导致死亡病人某某某的可能性。【详见：科学技术出版社出版的《临床合理用药指南》第九章“调节水、电解质、盐酸平衡用药以及血浆代用品”】
4、清开灵的使用合理，没有导致死亡病人某某某的可能性；
根据清开灵的药物使用说明书，清开灵是适用于清热解毒，醒神开窍、热病神昏，神志不清、高烧的中成药。在本案中某某某先后出现，神志不清，高烧，呕吐的症状，某某根据其病症使用的该药物完全适合某某某的病情。并且根据该药物药物说明书该药物的不良反应为过敏性休克、药物性皮炎、喉头水肿。某某在为某某某输液的过程中，某某某并未出现上述不良反应，并且该药物本身的不良反应也具有导致某某某死亡的可能性，因此清开灵的使用合理，没有导致死亡病人某某某的可能性；
二、某某某自身患有癫痫病且本案中存在其他的用药主体，本案完全不能排除某某某死亡系其它原因导致的可能性，不能排除某某某的死亡后果仅仅是时间上与某某诊断时间的巧合而已；
根据刑事诉讼法第五十三条关于证据的规定，对被告人认定有罪和处以刑罚证据应当确实充分并且结合全案的证据已经排除合理怀疑。根据该款规定，对被告人认定有罪的证据应排除其他一切存在的可能性。但是本案中确确实实存在其它的可能性。
在本案中某某某自身患有癫痫病，不排除其死亡是系其本身癫痫病病发产生
癫痫持续性状态而导致后果，且案件中成都军区总医院也是某某某的用药主体，因此案件不能完全排除某某某死亡系其它原因导致的可能性。
（一）某某某本身患有癫痫疾病，本案不能排除某某某死亡系其自身癫痫病导致的可能性。
根据世界卫生组织的对癫痫病的描述，癫痫病是指由于多种病因引起的脑神经元异常的、过度的、暂时的电位发放，产生反复发作的症状。本案中华西法医学司法鉴定中心以及中国法医学会司法鉴定中心的鉴定结论均认定某某某存在癫痫持续性状态，进而导致其呼吸循环衰竭而死亡。在临床医学上，癫痫持续状态是癫痫病发作很危险的一种状态，能够危及癫痫病患者的生命，其在发作期间病患者的会出现意识不能恢复，呼吸不规则，瞳孔散大、心率失常等病症，致死率高达6%-20%。本案中既然上述医疗鉴定结论已经认定了某某某的死因系癫痫病持续状态导致的呼吸衰竭而死亡，那么就不能排除某某某死亡系其自身癫痫病导致的可能性。
（二）本案中存在其他的用药主体，不能排除某某某的死是系其他用药行为所致。
根据中国人民解放军成都军区总医院某某某死亡记录证实，某某某于2012年7月12日16：27分7月12日16:27入中国人民解放军成都军区总医院科室，之后在对其治疗的过程中该医院连续对某某某用药速尿静推、安定10mg静推、注射用苯巴逼妥钠、盐酸咪达 仓注射液、尼可刹米375mg静推、阿托品0.59静推、多巴胺100mg、间 胺40mg等药，最后某某某于7月12日22时38分不治身亡，就本案来看，不管从对某某某的用药的品种和治疗的方法来看还是从对某某某治疗的时间，中国人民解放军成都军区总医院的各项用药，治疗方法、时间都甚余某某的用药品种、治疗方法和时间，成都军区医院的治疗过程中，某某某同样产生过寒战、抽搐等不良反应，因此，辩护人认为在本案中存在其他用药主体，中国法医学会司法鉴定中心在未对成都军区总医院用药以及治疗进行分析的情况下就得出，某某某的死亡与某某的治疗有因果关系的结论是草率的，辩护人认为本案中存在其他的用药主体，案件不能排除某某某的死亡是系成都军区总医院的用药行为导致其死亡的可能性。
（三）本案中没有确实充分的证据证明某某某的死亡系某某的医疗行为导致，不能排除某某某的死亡后果仅仅是时间上与某某诊断时间的存在巧合而已。
根据辩护人如上阐述，本案中某某某自身患有癫痫病且本案中存在其他的用
药主体，案件完全不能排除某某某死亡系其它原因导致的可能性，虽然某某为某某某治疗是事实。但是根据辩护如上分析，某某对某某某的用药完全符合临床医学用药规则，相关证据也不能确实充分的证明某某某的死亡和某某的医疗行为存在，直接，唯一的因果关系，因此，本案中不能排除某某某的死亡后果仅仅是在时间上与某某的诊断时间存在巧合而已。
三、中国医学会法医鉴定中心司法鉴定过程、逻辑推理均存在重大瑕疵和疑点，该鉴定结论不能确实充分的证明某某行为与死亡后果之间存在因果关系，不应当作为定案的根据。
中国医学会法医鉴定中心司法鉴定根据其鉴定过程以及逻辑推理完全不具有作为某某某死因鉴定结论的科学性、客观性，该鉴定结论不能确实充分的证明某某行为与死亡后果之间存在因果关系，依法不应当作为定案的根据
（一）中国法医学会法医鉴定中心鉴定检材是否具备鉴定条件不可靠，导致其结论的客观性、真实性存在疑点，依法不能作为定案的依据；
根据新刑诉法司法解释第八十四条的规定：对鉴定意见应当着重审查以下几点：
（三）检材的来源、取得、保管、送检是否符合法律、有关规定，与相关提取笔录、扣押物品清单等记载的内容是否相符，检材是否充足、可靠；
辩护人认为，中国法医学会司法鉴定中心的鉴定检材并不可靠，其检材的提取违反了司法部《司法鉴定执业分类规定》（试行）第二章第4条关于法医病理学鉴定检材的规定,根据上述法规的规定，法医病理学鉴定应当通过通过尸体外表检查、尸体解剖检验、组织切片观察、毒物分析和书证审查等，对涉及与法律有关的医学问题进行鉴定或推断。
本案中，四川华西法医学司法鉴定中心于2012年7月20日对某某某的死因进行鉴定，且全面提取了相关检材和重要脏器和尸血。是全面系统及时的；时隔半年之久，中国法医学会司法鉴定中心于对某某某的死因进行重新鉴定，且检材仅限于病理切片，因此其鉴定检材是片面残缺的具有延时性的。辩护人认为中国法医学会司法鉴定中心鉴定检材并不可靠，其检材的提取不符合法医病理学规范的要求。该检材历时时间长、有极大的可能受到过污染而不具备鉴定的条件，因此中国法医学会司法鉴定中心其根据上述不符合规定的检材作出的鉴定结论不应作为定案的根据。
（二）中国法医学会司法鉴定意见述明因某某的用药导致某某某产生“不
良反应”缺乏证据，完全不能排除该鉴定结论混淆了药品不良反应和某某某本身癫痫疾病自身症状，依法不能作为定案的依据。
中国法医学法会司法鉴定意见认定某某某因输液发生不良反应明显缺乏证据，该不良反应仅有某某的供述证明，并无其他证据相互印证。其药品不良反应的因果判断仅凭没有法医专业知识的死者家属的、朋友外在推断、认识认定明显缺乏证据支撑。
即使根据某某的讯问笔录，其给某某某输液之后，某某某相继出现了寒颤，出汗、呕吐、发热、脚痛、抽搐、小便失禁、烦躁的反应【详见：某某讯问笔录】。但是根据癫痫病专业书籍对癫痫病本身病症的描述，上述反应完全属于癫痫病患者发作时其自身的不良的反应，该反应与某某的用药完全不相关，因此辩护人认为中国法医学会的鉴定意见完全不能排除混淆了药品不良反应和某某某本身癫痫疾病自身症状。
（三）《中国法医学会法医鉴定中心司法鉴定书》鉴定结论认为因“不良反应”诱发持续性状态的鉴定意见缺乏科学性，该鉴定结论依法不能作为定案的根据。
在医学上癫痫的综合征病因复杂，除了外伤性癫痫之外，其他类型的癫痫确切病因还不清楚。根据新乡医学院第二附属医院神经内科李艳芬、卢红、任巧云于2002年在《全科护理》上发表的《癫痫持续状态的原因分析与护理》一文，其也仅只能指出癫痫持续状态的常见原因。并不能穷尽癫痫持续状态的所有原因。既然癫痫持续性状态的诱因至今不明，又何以肯定某某某的癫痫持续状态是某某的用药行为所致。
中华医学会法医学司法鉴定中心在对某某的用药何以引发某某某癫痫持续性状态未做任何详细说明的情况下得出因某某用药诱发某某某癫痫持续性状态的鉴定意见明显缺乏医学上的专业性和科学性，因此该鉴定结论依法不能作为定案的根据。
（四）中国法医学会司法鉴定中心的鉴定过程不符合法医病理鉴定的专业技术规范要求，其鉴定结论依法不能作为定案的依据。
根据新刑诉法司法解释第八十四条的规定：对鉴定意见应当着重审查以下几点：
（四）鉴定意见的形式要件是否完备，是否注明提起鉴定的事由、鉴定委托人、鉴定机构、鉴定要求、鉴定过程、鉴定方法、鉴定日期等相关内容，是否由鉴定机构加盖司法鉴定专用章并由鉴定人签名、盖章；
其中第八十五条规定：鉴定意见具有下列情形之一的，不得作为定案的根据
（六）鉴定过程和方法不符合相关专业的规范要求的；
本案中，中国法医学会认定是某某的用药行诱发某某某癫痫持续性状态，进而导致其呼吸循环衰竭而死亡。但是该鉴定结论的鉴定过程在法医病理药理方面完全回避了上述关键：某某给某某某输液用了什么药？所输液的药物有什么样的药理作用？如果所输液的药物用药不当会导致病人有怎样的不良反应？某某的用药与某某某的不良反应有无和有怎样法医学病理、药理上的因果关系？所输的药物和某某某的癫痫性持续状态又有怎样的因果关系？并且在案件存在其他用药主体的情况下，对其他用药主体的也没有进行任何的药理分析和其用药与某某某的死亡后果有无因果关系的说明。上述鉴定过程完全违背了法医学死因鉴定的基本原则，使得其鉴定过程不符合法医病理鉴定的专业技术规范要求，其鉴定结论依法不能作为定案的依据。
综上，中国法医学会司法司法鉴定中心的鉴定意见无论是从鉴定的检材，鉴定的过程还是鉴定分析的分析说明都明显缺乏鉴定意见应当具有的科学性和专业性。根据上述法律规定其鉴定意见依法不应当作为定案的依据。
（五）《四川省华西法医学司法鉴定中心司法鉴定意见书》对某某某的的死因鉴定结论具有结论分析的客观性，其认定，某某某的死亡与某某的用药行为没有因果关系的鉴定结论具有证据的真实性、合法性、关联性，应当作为定案的依据。
四川省华西法医学司法鉴定中心出具的某某某死因鉴定意见书从解剖观察、切片分析、药物反应等多方面的进行科学的药理病理分析鉴定，其首先对某某某的死亡原因做了分析说明，而后又根据某某对某某某所使用的药物与其死亡有无因果关系做了分析阐释，其所出具的鉴定意见内容完整，鉴定方法科学，具有鉴定结论科学性、逻辑性、客观性。该鉴定意见具有证据的真实性、合法性、关联性，应当作为定案的依据。
综上所述，本案中某某的医疗用药行为完全符合医生临床用药规则；某某某本身患有癫痫病且本案中存在其他的用药主体，本案完全不能排除某某某死亡系其它原因导致的可能性，并且四川省华西法医学司法鉴定中心也支持了某某用药与某某某的死亡不存在因果关系的结论，因此，辩护人认为证明某某医疗行为与某某某死亡之间有因
果关系的证据不确实，不充分。
辩护人相信法律是公正的，法律下的执行者也会最终适用公正的法律，使法制之剑出鞘，正义得以伸张。因此由衷的希望检察机关依法对本案认真审查，及时做出不起诉决定，以免让包括某某在内的各方遭受更大且不必要的损失。
此致
金牛区人民检察院
四川致高律师事务所 律
师
：二○一三年五月
