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江门市妇幼保健院血（体）液职业暴露个案登记表
一、基本情况（每项均填写）
编号：报告时间：//
姓名性别年龄院龄职称部门联系电话发生时间//发生地点
暴露时从事何种医疗操作已做何防护接种过乙肝疫苗：是否
接种时间//是否接受过职业安全培训：是否 暴露方式（选择性填写）
（一）针刺或锐器割伤
1、何种器械：空心针实心针其他器械（注明）：
2、损伤程度：浅表针刺深部针刺表皮擦伤割伤较深其他（注明）
3、污染来源：血液含血体液体液其他（注明）
（二）接触暴露
1、皮肤：无破损有破损
2、粘膜
3、接触部位
4、暴露量和时间：量少量多时间短时间长
5、污染来源：血液含血体液体液其他（注明）
（三）其他情况：抓伤咬伤致破损致出血 受伤者实验室检查情况（选择性填写）
乙肝三系检验结果：丙肝抗体检验结果：艾滋病抗体检验结果：其他：护士长/科主任证实签名： 暴露源情况（选择性填写）
姓名性别年龄床号住院号
疾病诊断：
乙肝三系检验结果：丙肝抗体检验结果：艾滋病抗体检验结果：其他：
暴露后的紧急处理（每项均填写）
处理：未处理：
（一）皮肤：
1、清水冲洗：是否冲洗时间：分钟
2、用肥皂：是否
3、挤出血液：是否
4、消毒药物：
（二）粘膜：
1、生理盐水：是否
2、清水：是否
3、其他液体：
4、冲洗时间：分钟
暴露后诊治方案
1、首次就诊处：主治医生签名：
2、实验室检查：第一次抽血时间：第二次抽血时间：
（1）检验内容：乙肝三系丙肝抗体艾滋病抗体梅毒
（2）治疗：高效价免疫球蛋白乙肝疫苗TAT其他 后期处理
1、复诊时间：结论：
2、诊治医生签名：保健部主任签名：日期：
