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北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表
社保登记证号： 姓 名 性别
身份证号 就诊医院
工伤证号
工伤等级
认定部位和职业病名称 本次诊断
医疗类别（门诊、住院分别填写审批表）门诊 年
月 日 至 年 月 日 报销单据数
住院 年 月 日 至 年 月 日 报销单据数 住院天数
总金额
项目名称 金额（元）拒付金额*（元）拒付原因* 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注* 单位经办人员： 电话： 申报日期： 年 月 日 表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。初审人： 复审人： 审批日期： 年 月 日
单位名称（公章）：
