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院长、医务科、二甲办大查房
一、检查项目 1.运行病历
2.十八项医疗核心制度落实
3.科室质量与安全管理活动
4.护士站
5.二甲要求新表格启用情况
6.门诊布局
7.急诊通道管理
8.医院感染管理
二、存在问题
1.普外科存在问题：一些医学术语不规范，如医嘱下“多饮水”等；无门诊病历书写记录；发现一例跨科执业患者；护理交接班报告涂改严重，交班格式错误；医生交接班记录不规范；职业暴露上报处理知晓率低；使用不规范的锐器盒；紫外线登记不规范。
2.妇产科存在问题：二甲资料准备欠佳，无科室灾害脆弱性分析；有学习但无学习计划及课件资料保存；无危急值管理；无质量与安全管理活动记录；新表格均未启用；医生交接班记录不规范；无门诊病历书写记录。
3.内二科存在问问题：病程记录不及时打印；无门诊病历书写记录；未施行三级医师查房记录；部分辅助检查阳性项目未在病程中记录分析；标本送检时间无精确的时间记录；无质量与安全管理活动记录；医生交接班记录不规范。4.内一科存在问题：无门诊病历书写记录；下病危患者无家属或者患者病危通知书签署；医生交接班记录不规范；试行新表格大部分未启用；护士站抢救车管理不合格，无封条，无交接时间登记。内一科医师提出：医院无医生三基三严及继续教育培训制度。5.骨科存在问题：首次病程记录时间早于护理体温单时间，易造成法律漏洞，变相反映出病人衔接也存在问题；特殊治疗无同意书签署，例如胸腔闭式引流术，病程中无有创诊疗操作记录；会诊记录无时间签署；抗菌药物应用不合理，如头孢米诺主治医生开具，三代头孢类药物应由副主任医师以上开具；无危重病人讨论记录（80485病历下病重）；患者外出无签协议书签署；住院超30天患者病程记录无入院阶段性小结；无质量与安全管理活动记录；手术安全核查表中手术名称未按照完整医学术语。
6.儿科存在问题：节假日时间未写交接班记录（元旦假期）；拷贝的病程未修改时间“如入院患者为新年份2017年，病程记录时间仍为2016年”；无抗生素应用管理；下病重无知情同意书签署；无门诊病历书写记录；儿科大病历无家长签字确认；发现检验术语不规范，如“两对半”。首次病程与入院记录未及时打印。
蒋主任提出：大病历新模板出现乱版，病历续页内容无法固定，与信息科联系后未解决问题。
7.手术麻醉科存在问题：麻醉医师人员结构不合格，每台手术床应配备一名主治医师以上麻醉医师及一名住院医；麻醉医生无分级管理；麻醉方式无替代方案；手术及麻醉无不良事件登记上报；清洁区与相对清洁区分界不清楚；换鞋区设立在清洁手术室门口不合格；无学习计划及记录；无质量与安全管理活动记录。
8.检验科存在问题：手卫生管理不到位，抽查一名人员不会七步洗手法；科室质量与安全活动记录，有质控无整改措施；试剂存放柜无分类无使用登记。
9.放射科存在问题：无大型仪器（CT、X线）检查阳性率统计；临床医师开具检查单目的不明确，无诊断及阳性体征等简要病史提供。王主任提出：危急值报告管理是否改进为网络报告？检查单是否改进为电子申请单？
10.急诊科存在问题：急诊病种应制定抢救流程并上墙；急诊科布局规划不合格；急诊通道需标识明显，120应有专用车道，为急诊抢救争取时间。
11.门诊存在问题：无医师出诊公示；无诊疗科室布局分布图公示；无门诊急诊病人抢救流程；无健康教育宣传资料放置；收费设置不合理，不能便利病人。
12.门诊临床科室存在问题：口腔科无任何资料存放;科主任在诊室吸烟。
三、原因分析
1.住院病历书写质量存在问题与医师资质、态度、本院病历书写统一标准的规定未统一等有关。
2.各临床科室均无门诊病历书写记录与医师习惯、医院管理制度未落实有关。
3.各科新表格启用情况欠佳，通知试用的新表格未启用与科室负责人未重视有关。病历书写规范试用到的新表格院内未做明确通知。4.十八项医疗核心制度中无三级医师查房制度落实，与医院医师结构（高职称多），医师无分级管理有关。抗菌素临床应用管理制度未执行与监管不到位有关，与医务人员不知晓抗菌药物治疗应用原则有关。“危急值”管理临床科室未建立专项管理与医院制度不完善，刚出新制度，临床科室未学习有关。
5.门诊存在问题与医院扩大建设，临时规划格局考虑不周有关。6.科室感染人员管理不到位，工作人员对标准预防知晓率低，洗手指征知晓率低，职业暴露处理上报知晓率低均与自我防护意识差，未学习培训等有关。
四、整改措施 1.医院建立健全制度。
2.加强医务人员学习，病历书写严格按照医政医管局2014版《病历书写基本规范详解》要求书写。医院将进一步统一各类表格。3.各科室负责人应端正态度以《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》为参考，努力以“二甲要求”来开展各项工作。4.加强医务人员感染自我防护意识与相关培训。
5.二甲办公室与临床科室紧密衔接，将新运行的各项内容及时沟通持续改进。
6.各科室负责人将科室管理科学化，积极改进医疗质量与安全管理。7.加快医院新建筑建设，合理规划医院布局。
2017年1月16日
