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中医内科学讲稿
第七章 肢体经络病证 第二节 痿 证（第434～441页）
教 材：中医内科学（全国高等中医药院校规划教材、第九版）讲 授：何乾超教授
【概述】 一．定义
⒈定义： 定义:痿证系指肢体筋脉弛缓,软弱无力,不能随意行动,或伴有肌肉萎缩(瘫痪)的一种病证。亦称“痿躄”。
2.病名释义：痿者萎也,枯萎之意,即指肢体痿弱,肌肉萎缩。躄是指肢体痿弱不用,足不能举步的意思。二.历代医家的认识:
1、《内经》载有专篇，论证洋洋大观，《内经》对本证论述颇详，除散见于各篇的零星内容外,《素问·痿论篇》所论病因、病机、证候、鉴别、治法等,不下千言,为本病的论治奠定了基础。《痿论》将痿证分为五种,即皮肉筋脉骨痿,认为它们是五脏内热引起五体失养所产生的五种不同证候。
心气热－脉虚－枢折挈,胫纵而不任地(脉痿)肺气热－肺叶焦－皮虚弱、急薄痿辟(皮痿)肝气热－筋膜干－胆泄口苦,筋急(筋痿)脾气热－肉痹－肌肉不仁,胃干而渴(肉痿)肾气热－骨枯髓减－脊不举(骨痿)在本病的治疗原则上，《痿论》认为“各补其荣,而通其俞,调其 1 虚实,和其逆顺,筋脉骨肉各以其时受月”。也就是要谨守病机,察其五脏失调的具体情况,随宜调理。对“治痿独取阳明”的原则,予以演释。“阳明者,五脏六脏之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关„”。冲,督带等到脉皆属络于阳明,故“阳明虚则宗筋纵,带脉不引,故足痿不用也”。此观点,为后世所引用,为治痿之重大原则。
此外,其他篇章亦有论述,《素问.生气通天论》“因于湿,首如裹,湿热不攘,大筋软短,小筋弛长,软短为拘,弛长为痿”是对湿热筋痿的描述。
2、宋元之世,归本于伤肝肾
本病在汉,晋唐时期,极少专题论述,多列入风门。到北宋末年,陈言的《三因极一病证方论．五痿叙论》直接点明“痿证属内，脏不足之所为也”的病机特点。金.张子和把风、痹、厥证的证候与痿病作了鉴别,认为“痿病无寒”。
元．朱丹溪扩充子和之说,在《丹溪心法》中不但立专篇论述痿病，还明确指出：“痿证断不可作风治，而用风药”。从而与子和一起纠正了“风痿混同”之弊。治疗上提出“泻南方则肺金清而东方不实，补北方则心火降而西方不虚”亦即泻南补北法，用滋阴清热以达到除肺热，补肝肾，实脾胃的方法，创名方虎潜丸。是对“治痿独取阳明“的一种新的见解。也是在《内经》论痿主五脏分治法基础上的一项重大突破。
３.明清以后辨证论治渐趋全面
景岳全书·痿论》推敲了《痿论》原文中的“有余不尽之意”后认为《内经》所列之证皆言为热，又曰肺热叶焦、金燥水亏所致，这不过是其大体而言，实际上未必尽是阴虚火旺之证。“元气败伤则精虚不能灌溉，血虚不能营养者，亦不少矣，若概从火论，则恐真阳衰 2 败及土衰火涸者有不能堪,故当酌寒热之浅深，审虚实之缓急，以施治疗，庶得治痿之全。”这既体现了景岳的观点，又弥补了丹溪血虚论之不足。可谓更进一步。
清 叶天士等对本证的辨证论治益更精详，邹滋九总结了叶氏之说,认为痿病是“肝肾肺胃四经之病”，凡此四脏气血津液不足，便是本病的病理基础。
王清任《医林改错·瘫痿论》认为“两腿瘫痿”，与痹不同，“痿证是两腿瘫痿不动，始终无疼痛之苦”，是气虚不能周流于下,当用益气之药。三．范 围
痿病是以肢体痿弱无力，甚至不能随意运动为主要症状的一类病证。西医学中多发性神经炎、急性脊髓炎、进行性肌肉萎缩、重症肌无力、周期性麻痹、肌营养不良症、癔病性瘫痪和表现为软瘫的中枢神经系统感染后遗症等病中，出现上述证候，可参考本篇内容进行辨证治疗。【病因病机】
痿证形成的原因较为复杂。外感温热毒邪，内伤情志、饮食劳倦、先天不足、房室不节、跌打损伤以及接触神经毒性药物等，均可致使五脏受损，精津不足，气血亏耗，肌肉筋脉失养，而发为痿证。一．病因 1.感受温毒: 温热毒邪内侵，或病后余邪未尽，低热不解，或温病高热持续不退，皆令内热播灼，伤津耗气，肺热叶焦，津伤失和，不能不能输布津液润泽五脏，五体失养而疲弱不用。《素问．痿论》：“五脏因肺热叶焦，发为痿辟”。本证病机重点是：因肺热叶焦导致五脏失濡，3 筋脉失养。2.湿热浸淫
久处湿地或涉水冒雨，感受外来湿邪，湿热浸淫经脉，营卫运行受阻，或郁遏生热，或痰热内停，蕴湿积热，导致湿热相蒸，浸淫筋脉，气血运行不畅，致筋脉失于滋养而成痿。正如《素问·痿论》所言：“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处潮湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。” 3.饮食毒物所伤
素体脾胃虚弱或饮食不节，劳倦思虑过度，或久病致虚，中气受损，脾胃受纳、运化、输布水谷精微的功能失常，气血津液生化之源不足，无以濡养五脏，以致筋骨肌肉失养；脾胃虚弱，不能运化水湿，聚湿成痰，痰湿内停，客于经脉；或饮食不节，过食肥甘，嗜酒辛辣，损伤脾胃，运化失职，湿热内生，均可致痿。服用或接触毒性药物，损伤气血经脉，经气运行不利，脉道失畅，亦可致痿证。4.劳病体虚
先天不足，或久病体虚，或房劳太过，伤及肝肾，精损难复；或劳役太过而伤肾，耗损阴精，肾水亏虚，筋脉失于灌溉濡养。5.跌仆瘀阻
跌打损伤，瘀血阻络，新血不生，经气运行不利，脑失神明之用，发为痿证；或产后恶露未尽，瘀血流注于腰膝，以致气血瘀阻不畅，脉道不利，四肢失其濡润滋养而发为痿证。二．病机
痿证的病变部位在筋脉肌肉，但其根本在于五脏虚损。肺主皮毛，脾主肌肉，肝主筋，肾主骨；心主血脉，五脏病变，皆能致痿，且脏腑间常相互影响。上述各种致病因素，耗伤五脏精气，致使精血津液 4 亏损。而五脏受损，功能失调，生化乏源，又加重了精血津液的不足，筋脉肌肉因之失养而弛纵，不能束骨而利关节，以致肌肉软弱无力，消瘦枯萎，发为痿证。一般而言，本病以热证、虚证为多，虚实夹杂者亦不少见。外感温邪、湿热所致者，病初阴津耗伤不甚，邪热偏重，故属实证；但久延肺胃津伤，肝肾阴血耗损，则由实转虚，或 虚实夹杂。内伤致病，脾胃虚弱，肝肾亏损，病久不已，气血阴精亏耗，则以虚证为主，但 可夹湿、夹热、夹痰、夹瘀，表现本虚标实之候。故临床常呈现因实致虚、因虚致实和虚实错杂的复杂病机。
痿证病变常累及五脏，且常常相互传变。如肺热叶焦，精津失其宣布，久则五脏失养而致痿证；热邪内盛，肾水下亏，水不制火，则火灼肺金，又可加重肺热津伤；脾气虚而下运与湿热蕴积也可互为因果；湿热亦能下注于肾，伤及肾阴；温热毒邪，灼伤阴津，或湿热久稽，化热伤津，易致阴津耗损；脾胃虚弱，运化无力，又可津停成痰，痹阻经脉；肝肾阴虚，虚火内炽，灼伤津液，而致津亏血瘀，脉络失畅，致使病程缠绵难愈。
久痿虚极，脾肾精气虚败，病情危笃。足少阴脉贯行舌根，足太阴脉上行夹咽，连舌本，散于舌下。脾肾精气虚极则舌体失去支持，脾气虚损，无力升清，肾气虚衰，宗气不足，可见舌体瘫软，呼吸和吞咽困难等凶险之候。(呼吸麻痹)应注意，（１）痿多属五脏内伤，精血受损，阴虚火旺，一般是热证、虚证居多，虚实夹杂之证亦不少见。《素问．生气通天论》：“湿热不攘，„„ 驰长为痿’’之论，但毕竟多属脾胃内伤所引起，湿热伤筋多是发病机转的一个层次；
（２）痿病虽以内热为本，而此热又多以肺热有关。又由于以上病因均能伤及五脏而致五痿，故对本病兼夹之证，也不可等闲视之； 5 常见的如痰湿、瘀血、湿邪、积滞等都要兼顾之；
（３）内伤成痿，渐至于百节缓纵不收，脏气损伤已可概见，故本病多属沉痼难治、或可骤发，但亦非轻证，仍当及时救治免留痼疾。【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
１、肢体筋脉弛缓不收，以下肢或上肢、一侧或双侧筋脉弛缓，痿软无力甚至瘫痪日久，部分病人有肌肉萎缩为主证。
２、由于肌肉痿软无力，可有睑废，视歧，声嘶低喑，抬头无力等症状，甚则影响呼吸,吞咽。
3.部分病人发病前有感冒、腹泻病史，有的病人有神经毒性药物接触史或家族遗传史。有缓慢起病的病史，亦有突然发病的；
4、神经系统检查：肌力降低、肌肉萎缩。必要时查肌电图、肌肉活检与酶学检查等有助于诊断。
二、鉴别诊断
1.痹证：痹证后期，由于肢体关节疼痛，不能运动，肢体长期废用，亦有类似痿证之瘦削枯萎者。但痿证肢体关节一般不痛，痹证则均有疼痛，其病因病机、治法也不相同；应予鉴别。痹证有肢体关节疼痛，与本病肌肉萎缩不痛是根本区别。
2.偏枯: 偏枯亦称半身不遂，是中风后遗症之一，《金匮》称作风痱（痱同废），类似偏枯，主要表现为，病变一侧上下肢偏废不用，常伴有语言謇涩、口眼歪斜，久则患肢肌肉枯瘦，其瘫痪是由于中风而致，而痿病则以萎弱无力,肌肉萎缩为主证.【辨证论治】
一、辨证要点：痿证辨证，重在辨脏腑病位，审标本虚实和急缓。痿证初起，症见发热，咳嗽，咽痛，或在热病之后出现肢体软弱 6 不用者，病位多在肺；凡见四肢萎软，食少便溏，面浮，下肢微肿；纳呆腹胀，病位多在脾胃；凡以下肢萎软无力明显，甚则不能站立，腰脊酸软，头晕耳鸣，遗精阳萎，月经不调，咽干目眩，病位多在肝肾。
痿证以虚为本，或本虚标实。因感受温热毒邪或湿热浸淫者，多急性发病，病程发展较快，属实证。热邪最易耗津伤正，故疾病早期就常见虚实错杂,内伤积损，久病不愈主要在于肝肾阴虚和脾胃虚弱，多属虚证，但又常兼夹郁热、湿热、痰浊、瘀血，而见虚中有实。跌打损伤，瘀阻脉络或痿证日久，气虚血瘀；也属常见。
实证－起病急，病情发展快，肢体力弱或拘急麻木，肌肉萎缩不明显，属肺热津伤或湿热浸淫之证；
虚证－病程长，病情渐进发展，肢体弛缓，肌肉萎缩明显，多属脾胃肝肾亏损之证。
二、治疗原则
１.一般治则：痿证的治疗，虚证宜扶正补虚为主，肝肾亏虚者，宜滋养肝肾；脾胃虚弱者，宜益气健脾。实证宜祛邪和络，肺热伤津者，宜清热润燥；湿热浸淫者，宜清热利湿；瘀阻脉络者，宜活血行瘀。虚实兼夹着，又当兼顾之。多数情况下要标本兼治。
２.所谓“治痿独取阳明”，其义为（１）补益后天－益胃养阴、健脾益气之法，因肺之津液来源于脾胃，肝肾之精血有赖于脾胃之生化，若脾胃虚弱，受纳运化功能失常，津液、精血生化之源不足，肌肉、筋脉失养，则肢体痿软，不易恢复。若脾胃功能健旺，饮食得增，气血津液充足，脏腑功能转旺，筋脉得以濡养，有利于痿证的恢复。（２）、“取”,去阳明之热邪，调理脾胃。如《灵枢·根结》指出：“故痿疾者取之阳明，视有余不足，无所止息者，真气稽留，邪气居之也。” 7 又《症因脉治·痿证论》指出：“今言独取阳明者，以痿证及阳明实热致病耳„„,清除积热，则二便如常，脾胃清合，输化水谷，生精养血，主润宗筋，而利机关。”可见清阳明之热亦属“独取阳明”之范畴。（３）“取”、取穴位，针灸取穴一般都重视调理脾胃这一治疗原则。但不能单以“治痿独取阳明”的治则来治疗各个类型的痿病，临床上仍须辩证论治。
“治痿独取阳明”: 临床可以从以下三方面来理解：一是不论选方用药，针灸取穴，都应重视补益脾胃;二是“独取阳明” 尚包括清胃火、祛湿热，以调理脾胃。三是临证时要重视辨证施治。三．分证论治 1.肺 热 津 伤 证
主 症: 发病急，病起发热，或热后突然出现肢体软弱无力、可较快发生肌肉瘦削，皮肤干燥，心烦口渴，咳呛少痰，咽干不利，小便黄赤或热痛，大便干燥。舌红苔黄，脉细数。
证机概要:肺燥伤津，五脏失润，筋脉失养。
治 法：清热润燥，养阴生津。
代表方；清燥救肺汤加减。本方清热润燥，养阴宣肺，适用于温燥伤肺，气阴两伤之证。
常用药：北沙参、西洋参、麦冬、生甘草甘润生津养阴；阿胶、胡麻仁养阴血以润燥；生石膏、霜桑叶、苦杏仁、炙批把叶清热宣肺。若身热未退，高热，口渴有仟，可重用生石膏，加银花、连翘、知母以清气分之热，解毒祛邪；咳嗽痰多，加瓜篓、桑白皮、川贝母宣肺清热化痰；咳呛少痰，咽喉干燥，加桑白皮、天花粉、芦根以润肺清热。若身热已退，兼见食欲减退、口于咽干较甚，此胃阴亦伤，宜用 8 益胃汤加石斛、意苡仁、山药、麦芽。2.湿 热 浸 淫 证
主症: 起病较缓，逐渐出现肢体困重，萎软无力，尤以下肢或两足瘦弱为甚，兼见微肿，手足麻木，扪及微热，喜凉恶热，或有发热，胸院痞问，小便赤涩热痛。舌质红，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。
证机概要:湿热浸渍，壅遏经脉，营卫受阻。
治 法：清热利湿，通利经脉。
代表方：加味二妙散加减。本方清利湿热，补肾通脉；用于湿热内盛，兼见虚火 之痿证。
常用药：苍术、黄柏清热燥湿；萆解、防己、薏苡仁渗湿分利；蚕砂、木瓜、牛膝利湿，通经活络, 龟板滋阴益肾强骨。若湿邪偏盛，胸院痞闷，肢重且肿，加厚朴、茯苓、枳壳、陈皮以理气化湿；夏令季节，加藿香、佩兰芳香化浊，健脾祛湿；热邪偏盛，身热肢重，小便赤涩热痛，加忍冬藤,连翘、公英、赤小豆清热解毒利湿；湿热伤阴，兼见两足掀热，心烦口干，舌质红或中剥，脉细数，可去苍术，重用龟板，加元参、山药、生地；若病史较久，兼有瘀血阻滞者，肌肉顽痹不仁，关节活动不利或有痛感，舌质紫黯，脉涩，加丹参、鸡血藤、赤芍、当归、桃仁。3.脾 胃 虚 弱 证
主症:起病缓慢，肢体软弱无力逐渐加重，神疲肢倦，肌肉萎缩，少气懒言，纳呆便溏，面色白或萎黄无华；面浮。舌淡苔薄白，脉细弱。
证机概要：脾虚不健，生化乏源，气血亏虚，筋脉失养。
治 法：补中益气，健脾升清。
代表方：参苓白术散合补中益气汤加减。参苓白术散健脾益气利 9 湿，用脾胃虚弱，健运失常，水湿内盛者；补中益气汤健脾益气养血，用于脾胃虚弱，中气不足，气血亏虚者。
常用药：人参、白术、山药、扁豆、莲肉、甘草、大枣补脾益气；黄芪、当归益气养血；薏仁、苓、砂仁、陈皮健脾理气化湿；升麻、柴胡升举清阳；神曲消食行滞。脾胃虚者，易兼夹食积不运，当健脾助运，导其食滞，酌佐谷麦芽、山植、神曲；气血虚甚者，重用黄芪.党参、当归；加阿胶；气血不足兼有血瘀，唇舌紫黯，脉兼涩象者，加丹参、川芎、川牛膝；肥人痰多或脾虚湿盛，可用六君子汤加减。4.肝 肾 亏 损 证
主症:起病缓慢，渐见肢体软弱无力，尤以下肢明显，腰膝酸软，不能久立，甚至步履全废，腿胫大肉:渐脱，或伴有眩晕耳鸣，舌咽干燥，造精或遗尿，或妇女月经不调。舌红少苔，脉细数。
证机概要：肝肾亏虚，阴精不足，筋脉失养。治 法：补益肝肾，滋阴清热。
代表方：虎潜丸加减。本方滋阴降火，强壮筋骨，用于治疗肝肾阴亏有热之读证。
常用药：虎骨（用狗骨代）、牛膝壮筋骨利关节；熟地、龟板、知母、黄柏填精补髓，滋阴补肾，清虚热；锁阳温肾益精；当归、白芍养血柔肝；陈皮、干姜理气温中和胃，既防苦寒败胃，又使滋补而不滞。若病久阴损及阳，阴阳两虚，兼有神疲，怯寒怕冷，阳痿早泄，尿频而清，妇女月经不调，脉沉细无力，不可过用寒凉以伐生气，去黄柏、知母，加仙灵脾、鹿角霜、紫河车、附子、肉桂，或服用鹿角胶丸、加味四斤丸；若证见面色无华或萎黄，头昏心悸，加黄芪,党参、首乌,龙眼肉、当归以补气养血；腰背酸软，加续断、补骨脂、狗脊补肾壮腰；热甚者，可去锁阳、干姜，或服用六味地黄丸加牛骨髓、鹿 10 角胶、枸杞,滋阴补肾，以去虚火；阳虚畏寒，脉沉弱，加右归九加减。5.脉 络 瘀 阻 证
主症:久病体虚，四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋显露，可伴有肌肉活动时隐痛不适。舌痿不能伸缩，舌质暗淡或有瘀点、瘀斑，脉细涩。
证机概要点：气虚血瘀，阻滞经络，筋脉失养。治法：益气养营，活血行瘀
代表方：圣愈汤合补阳还五汤加减。圣愈汤益气养血，用于气血亏虚，血行滞涩，经脉失养证；补阳还五汤补气活血通络，用于气虚无力推动血行，经脉瘀阻证。
常用药：人参、黄芪益气；当归、川芎,熟地、白芍养血和血；川牛膝、地龙、桃仁、红花、鸡血藤活血化瘀通脉。若手足麻木，舌苔厚腻者，加橘络、木瓜；下肢疲软无力，加杜仲、锁阳、桑寄生；若见肌肤甲错，形体消瘦，手足瘦弱，为瘀血久留，可用圣愈汤送服大黄庶(虫)虫丸，补虚活血。【现代中医治疗与名老中医经验】 １．中医单味药治疗研究概况：
葛根。主要功效升举清阳，主要适应症为脾胃虚弱证。介绍葛根的性味归经及其制法。
附子。主要适应症为阳虚诸证。介绍附子的性味归经及配伍。“附子，味辛温，主风寒咳逆邪气，温中，金疮，破癥坚积聚血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛不能行步。”
百合。主要适应症为肺热津伤证。介绍百合性味归经和功能主治。２．名老中医经验：简介以下各位名老中医治疗痹病的经验。
焦树德益气养阴法治痿证经验。
朱良春用温阳药治疗痿证经验。
颜德馨补肾填精法治疗痿证经验。
林沛湘补中益气法治疗痿证经验。【预后转归】
痿证的预后与感邪轻重和正气强弱有关。感邪轻、起病急、正气强者，经数周或数月治疗可获痊愈。若病情迁延，出现呼吸、吞咽困难，则属痿病重症，预后极差，危及生命。【复习思考题】 1.简述痿证的诊断要点。
2.简述痿证与偏枯的鉴别诊断；痿证与痱证的鉴别诊断。3.试述痿证的主要病机要点，以及它们之间的内在联系。4.痿证的主要治疗原则有哪些？应如何理解“治痿独取阳明”？ 5．肺热津伤，筋失濡润型痿证与肝肾亏损，髓枯筋萎型痿证的证治各如何?治疗中应注意什么？
6.病例分析（根据题目所给病案资料，写出诊断，治法，代表方剂，药物）
任某，女，22岁。体质清瘦，一日，恶寒发热，骨节疼痛，初作感冒治，投以去参败毒散，服后，汗出，寒热退，而两足不能任身，自臀部以下痿软无力。
诊视脉象弦数，舌赤苔燥，大便闭结。
