别记様式第3号(第4条関系)由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“别表第2第2条3関系”。
別記様式第3号(第4条関係)指定居宅サービス事業者 指定居宅介護支援事業者 に係る変更届出書 介 護 保 険 施 設 指定介護予防サービス事業者 年 石川県知事 谷本 正憲 様 住 所 届出者(所在地)氏 名(名称及び代表者の氏名)月 日印介護保険法第41条1項本文(第46条第1項、第48条第1項第1号、第48条第1項第3号、第53条第1項本文、第9 4条第1項)の規定による指定(許可)に係る事項を変更しましたので、同法第75条(第82条、第89条、第99条、第111条、第115条の5)の規定により届け出ます。介護保険事業者番号 17 名 称 指定内容を変更した事業所(施設)所在地 サ ー ビ ス の 種 類 変 更 が あ っ た 事 項 変 更 の 内 容 事業所(施設)の名称(変更前)1 事業所(施設)の所在地 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 主たる事務所の所在地 代表者(開設者)の氏名、生年月日及び住所 定款・寄附行為等及びその登記事項証明書・条例 等(当該事業に関するものに限る。)事業所(施設)の建物の構造、専用区画等 備品(訪問入浴介護事業及び介護予防訪問入浴介 護事業に限る。)事業所(施設)の管理者の氏名、生年月日及び住所(介護老人保健施設を除く。)サービス提供責任者の氏名、生年月日及び住所 運営規程 協力医療機関(病院)・協力歯科医療機関 事業所の種別 提供する居宅療養管理指導の種類 事業実施形態(本体施設が特別養護老人ホームの 場合の単独型・空床利用型・併設型の別)入院患者又は入所者の定員 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等と の連携・支援体制 福祉用具の保管・消毒方法(委託している場合にあ っては、委託先の状況)併設施設等の状況 役員の氏名、生年月日及び住所(届出者が法人であ る場合)介護支援専門員の氏名及び登録番号 変 更 年 月 日 年 月 日(変更後)備考1 該当項目番号に○印を付してください。2 変更内容がわかる書類を添付してください。
