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第一章 绪论
第1节 全科医学基本概念
一、全科医学 全科医学定义：
全科医学是一门面向个人、家庭与社区，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会科学相关内容于一体的综合性医学专业学科 全科医学的特点：
以“家庭”和“社区”为核心要素，强调人性化、综合性、持续性的基本医疗卫生保健照顾。提倡以社区为基础，提供全面性及连续性的医疗照顾，促进各医学专科的协作，使患者生理、心理和社会等方面达到良好状态，即以人为中心。community-based comprehensive continuity of care coordinative human-centered 全科医学研究内容：
① 健康需求及社区卫生诊断基本方法
② 分析生物、社会、心理、环境等各种因素对居民健康、疾病和死亡的影响
③ 研究动员社区人群参与公共卫生与保健预防 ④ 研究社区特殊人群的卫生保健特点、方法与技能等需求
⑤ 临床工作特点、内容和方法（全科医生）⑥ 全科医疗服务模式、内容、形式等标准 ⑦ 解决不同类型常见健康问题所需要的理论、知识、技能和态度 ⑧ 全科人才培养等
全科医学和其他学科关系——相互交叉、相互补充
二、全科医疗 全科医疗的定义：
将全科医学理论应用于患者、家庭和社区照顾。为个人、家庭、社区提供持续性、综合性、协调性、可及性的一种基层医疗卫生保健服务 全科医学服务内容：
① 向社区居民提供基本的健康促进、健康教育、疾病预防服务
② 急性损伤与疾患和慢性疾病的诊疗服务，一定的康复治疗服务
③ 帮助患者合理协调利用各种卫生资源 ④ 健康评估，重点特殊人群保健服务 ⑤ 患者支持性照顾、临终关怀 ⑥ 基本精神卫生保健服务 ⑦ 咨询、会诊、转诊服务
⑧ 服务质量改进、基于临床实践的科研工作
三、全科医生 全科医生的定义： 接受过全科医学训练，为个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的基层医疗保健服务，对生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生 全科医生作用： ① 首诊医生
② 以家庭和社区为主要工作场所，以门诊为主体的医疗保健服务
③ 服务不受时间、地点、性别、年龄和疾病种类限制
④ 患者及其家庭所有医疗保健服务的协调者 ⑤ 提供高质量基层卫生保健提供者和组织者
全科医生角色：
→医疗卫生方面：诊疗者、守门人、协调者、管理者、教育者、咨询者、社区健康组织与监测者 →自身事业发展：学习者、研究者、贡献者 全科医生的素质： ① 强烈人文情感
② 出色管理能力→自信心、自控力和决断力，敢于并善于独立承担责任、控制局面
③ 执着的科学精神→严谨科学态度，一丝不苟诊疗科科学思维
全科医生具备的基本能力： ① 以人为中心的服务能力 ② 系统思维与循证职业能力
③ 首诊医生对常见疾病的诊疗能力 ④ 疾病预防和人群健康管理能力 ⑤ 信息管理能力 ⑥ 良好沟通能力 ⑦ 良好应变能力 ⑧ 管理才能
全科医生与其他专科医生区别： 全科医生→通才医生（多学科横向整合知识，具有知识和技能的宽度与广度）
第2节 全科医学产生的基础及其发展
一、全科医学的发展历程
（一）通科医生时代——18世纪初~19世纪末
（二）专科化的兴起与通科医疗的衰落——19世纪
（三）全科医学的产生和发展——20世纪50年代后期
二、全科医学产生和发展的基础
（一）人口的迅速增长和老龄化进程的加快
（二）疾病谱和死因谱的变化（传染病和营养不良症→由不良生活方式、行为习惯和退行性疾病引起的各种慢性费传染性疾病、心脑血管病和恶性肿瘤）
（三）医学模式的转变和健康概念的扩展（神灵主义医学模式→自然哲学医学模式→机械论医学模式→生物医学模式→生物-心理-社会医学模式；无病→身体上、精神上颌社会适应上的完好状态）
（四）卫生经济学压力和卫生改革的需要
三、我国全科医学事业发展
（一）全科医学的引入——20世纪80年代后期
（二）全科医学的发展——1997年以后的各种文件为我们新时期全科医学发展指明方向
（三）全科医学教育——20世纪80年代末开始试点，1999年全面启动
第3节 全科医学的方法论
一、系统论
——研究一切综合系统及子系统的一般模式、原则和规律的理论体系
（一）系统的基本概念和特征 概念：
系统是指由部分或元素按一定规律相互作用、相互依赖而构成的一个整体，包括一种和谐的排列或类型，还包括一种相互结合的动力程序 特征： ① 层次性
→疾患是外环境中物理、化学、生物、家庭、社区、社会、文化、生态等高级的系统与人体内部的神经、内分泌等较低级的系统共同作用于人这一整体产生的复杂结果 ② 整体性
→医学实践中，只有研究了家庭成员之间的相互作用类型和结果才能完整的理解这个家庭 ③ 开放性
→系统内与系统外的物质、能量、信息交流。进行疾病研究，不能简单将其看作是人的病，而应该充分考查病人所处的特殊背景和环境 ④ 目的性
→是系统变化的阶段性和系统发展变化的规律性统一；患者康复是决定性因素，故全科医疗过程要充分尊重患者的决定权 ⑤ 稳定性 ⑥ 相似性 ⑦ 突变性
（二）一般系统论的方法论特征
（1）以事物的背景、联系和影响、特性和目的、与部分的相互作用、联系和结果认识事物（2）把时间看作相关因素共同作用复合物（3）连续、发展、动态、开放、全面、非线性观点
（4）影响整体将影响系统每一个部分（5）系统内任何变化将影响所有部分，反之亦然；系统整体制约部分的相互作用（6）整体不等于部分之和
（7）从系统等级了解原因和影响
（8）事物发生有内容和过程，要注意过程二、一般方法论
（一）归纳与演绎
（二）类比推理
（三）假说与理论
第4节 全科医学常用的研究方法
一、描述性研究（现况研究）
利用已有的治疗或专门调查所获得的资料按不同地区、不同时间及不同人群特征分组，描述一个或多个社区人群的疾病和健康状况的分布情况
（一）现况研究——在特定时间内研究特定范围内的人群中疾病或健康状态的分布，并描述有关变量与疾病或健康关系 1.普查 2.抽样调查
（二）生态学研究——在群体水平上研究某种因素与疾病之间的关系，以群体为观察和分析单位，通过描述不同人群中某因素的暴露状况与疾病的频率，分析该暴露因素与疾病之间的关系 1.生态比较研究（观察不同人群或地区某种疾病的分布，然后根据疾病的分布差异，提出病因假设）
2.生态趋势研究（连续观察不同人群中某因素平均暴露水平的改变和某疾病的发病率、死亡率变化的关系）
二、分析性研究（回顾性调查研究）
（一）病例对照研究——以确诊某特定疾病的患者作为病例，以不患该疾病但具有可比性的个体作为对照，通过询问、实验室检查和复查病史，搜集既往各种可能的危险因素暴露史，测量并比较病例组和对照组中各因素的暴露比例，经统计学调查可以认为因素与疾病之间存在统计学上的关联
→非匹配病例对照研究 →匹配病例对照研究
（二）队列研究（定群研究）——在特定人群中选择研究对象，根据目前或者过去某
个时期是否暴露于某个待研究的危险因素，或其不同的暴露水平而将研究对象分成不同的组，随访观察一段时间，检查并登记各组人群待研究的预期结局的发生情况，比较各组结局发生率，从而评价和检验危险因素与结局的关系
三、实验性研究
（一）现场试验（用于评价人群试验的预防或干预效果）
（二）社区试验（以尚未患所研究疾病的人群作为整体进行试验观察，用于对预防措施和方法进行考核或评价）
（三）临床试验（在医院或其他医疗照顾环境下
进行的试验，常用于对某种药物或治疗方法的效
果进行检验和评价）
第5节 医学生学习全科医学的意义和方法
一、学习全科医学的意义 ① 实现医学模式的转变
② 激发对医学事业的兴趣与热情
③ 增强人文素质，完善知识结构与能力 ④ 培养良好的医德医风
二、学习全科医学的方法与技巧 明确学习目的；加强人文学科的学习；注重理论与实际相结合 第二章 全科医疗
全科医疗遵循以患者为中心、家庭为单位、社区为基础、预防为导向、团队合作为支撑的服务模式，全面体现了全科医学所具有的基层性、人性化、综合性、持续性、协调性、可及性等基本服务原则与优势
第一节 全科医疗的基本原则和特点
一、基层保健
医疗保健体系的基础——首诊服务
迅速对服务对象的健康问题作出初步判断；对一些常见病进行合理的处理，或根据人们的需求开展预防、保健工作 作用：
患者对卫生服务满意度提高；患者依从性提高，住院率降低；少对专科医师和急诊的使用；减少专科医师咨询次数；提高资源利用率；更好理解患者心理状态；成人接受预防保健比率提高；防止过度治疗
二、个体化照顾
提供全人照顾，在充分了解服务对象的基础上，针对其生理、心理、社会生活等各个方面情况，从维护健康、提高生活资料的角度，全面考虑身心社会需求，选择最适宜的医学照顾 作用：
调动服务对象的主动性，获得最佳的服务效果
三、综合性照顾
体现为“全方位”，“立体性”、“周期性”的照顾→服务对象部分年龄、性别和疾患类型
服务内容包含：医疗、预防、保健、康复、健康教育与促进、计划生育；服务层面涉及：生理、心理和社会文化；服务范围：个人、家庭与社区；全科医疗的服务项目主要包括：临床诊疗、预防保健、周期性健康检查、心理咨询、医学咨询、健康教育、家庭医疗护理等 作用：
改善患者健康结局；增加针对某疾病的预防保健；可使预防的因慢性病并发症入院治疗的患者数减少
四、持续性照顾
全科医学倡导生命全过程的持续性照顾，全科医生与服务对象建立长期的服务关系，了解健康状况、生活习性、家庭背景、经济实力、文化各方面等信息，根据各个阶段的不同健康问题，针对性开展医疗及预防保健服务。连续性内容：
① 医患关系连续性——前提 ② 服务时间连续性 ③ 服务地点连续性
④ 卫生服务信息连续性——保证 ⑤ 管理连续性
⑥ 责任连续性——关键 作用：
减少所有致死病因；更好获得保健服务；减少患者再次入院率；减少专科诊疗；减少急救使用；更好检测医疗干预的不良反应
五、协调性照顾
协调作用主要通过会诊、转诊和会谈等协调措施，与专科医生、患者家庭合作，调动社会、社区及其他资源解决问题，确保其获得正确、有效和高效率的医疗服务 有效协调的前提：
① 问题或疾病有较准确、及时的庞端 ② 充分掌握有关的资源信息
③ 有调动所需资源的能力与渠道
六、可及性照顾
服务形式以门诊服务为主体，体现在地理上的接近、时间上的及时、使用上的方便、关系上的固定、经济上的实惠、结果上的有效。全科医疗机构立足于社区，贴近居民
七、以家庭为照顾单位
家庭既是全科医生的服务对象，又是其诊疗工作的重要场所和可利用的有效资源 涉及内容；
① 个人和其家庭成员之间存在着相互作用，家庭的结构和功能会直接或间接影响家庭成员的健康，亦可收到家庭成员健康或疾病状况的影响 ② 家庭生活周期的不同阶段在家庭成员中产生相应的特定健康问题
八、以社区为基础的照顾
全科医生不仅要面向个人和家庭，还要立足于社区开展社区卫生服务 意义：
① 以一定区域的人群为基础、以该人群的卫生需求为导向，全科医疗服务内容和形式都应适应当地人群的需求，并充分利用社区资源，为社区民众提供服务
② 把社区作为全科医疗服务的一个特定对象，将社区居民个体健康和群体健康照顾紧密结合、互相促进
九、以预防为导向的照顾
根据服务对象生命周期的不同阶段中可能存在的危险因素和健康问题，提供以预防为导向的照顾
一级预防——健康教育、健康促进、计划免疫等
二级预防——疾病筛检、个案发现、早期诊断 三级预防——专科医疗、并发症防治、康复训练
十、遵循生物-心理-社会医学模式 从生物的、心理的、社会的诸多方面考查人类的健康和疾病，并采用综合的措施开展疾病防治
十一、团队合作的工作方式
双向转诊，继续医学教育合作关系
基层医疗团队——门诊团队、社区团队、医疗-社会团队、康复团队 类型：
1.核心型团队 2.扩展型团队 3.特别团队
第2节全科医疗和专科医疗的区别
一、全科医疗与专科医疗的区别
（一）服务宗旨和责任 专科医疗：
疾病产生后的诊治，宗旨是一句科学性依据人体生命与基本本质进入深入研究以便认识和对抗疾病；责任局限于医学科学认识与实践的范围 全科医疗：
负责健康维护与照顾、疾病早期发现等。责任涉及医学和其他相关的各个专业领域
（二）服务内容和方式
二、全科医疗与专科医疗的联系 1.各司其职
2.互补互利的网络服务
第3节我国全科医疗发展的现状与趋势
一、我国全科医疗的地位、意义、现状和发展方向
（一）我国全科医疗地位和意义 地位：
是社区卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的最基本环节，在发展我国全民健康事业中具有重要地位 意义：
涵盖疾病预防、治疗、康复、保健、健康教育、计划生育等领域，正是群众健康的基本需求，对生化医疗卫生体制改革，推进体制、机制创新，提高整体国民健康水平具有重要意义
（二）我国全科医疗现状 1.形式与从业人员
① 缺乏专业的统一的社区卫生管理机构，资源利用不足
② 自收自支难以体现公益性 ③ 全科医生资源极端匮乏
④ 优质卫生资源过分集中大医院，社区服务资源缺乏
2.农村城市差距
3.现有全科医疗工作任务
（1）基本医疗服务任务：常见病诊疗、护理和慢性病治疗；社区相册救护；家庭医疗服务；转诊服务；康复医疗服务；政府行政部门批准的其他医疗服务；中药服务
（2）公共卫生服务内容：卫生信息管理；健康教育；计划免疫；传染病、地方病、寄生虫病的预防控制；慢性疾病预防控制；精神卫生服务；妇幼保健等
（三）我国全科医疗发展的方向 1.满足基本医疗需求 2.慢性病的系统管理 3.疾病预防 4.健康教育
5.加大卫生投入
二、我国全科医疗服务任务
（一）满足基本医疗需求 处理一般常见病、多发病；慢性病的一体化管理；常见社区医疗问题的争取认识和分析；家庭医疗服务；社区第一现场急救
（二）强化公共卫生服务
传染病、地方病、寄生虫病的预防控制；慢性病的预防管理；健康教育；重点人群保健；其他
三、全科医生在全科医疗中自我指责价值的认识 全科医生工作在最基层，面对最大的照顾群体，承担着更多的社会责任，而不是谋取经济利益；身兼数职，专业知识面宽广，立足社区，职业行为不分地点、时间，更需奉献精神、爱心和高尚的道德情操
第三章 以问题为导向的健康照顾 第1节 以问题为导向的健康照顾概述
一、基本概念
（一）以问题（症状）为导向的诊疗模式 从主诉、症状、体征和健康问题入手来进行诊断、处理和管理患者是全科医生的工作特征和基本的临床方法，这称之为“以问题为导向的诊疗模式”
（二）健康问题的内涵 在基层卫生服务中，大部分健康问题尚处于早期未分化阶段，多属患者都是以症状（问题）而不是以疾病就诊，并且多数症状都是由自限性疾病引起（或一过性），或者是心理社会因素引起的二、社区常见健康问题的临床特点
（一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段
（二）常伴随大量的心理、社会问题
（三）急性问题、一过性或自限性疾患出现比例较高
（四）慢性疾患多，持续时间长，对健康影响大
（五）社区人群的患病率与医院就诊人数存在明显差异
（六）社区健康问题具有很大的变异性和隐蔽性
（七）健康问题的成因和影响常是多纬度、错综复杂的（八）社区中健康问题发生后主动就医是少数人
（九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生
三、从仅关注疾病的治疗到对健康问题提供照顾
cure medicine→care medicine 重点→公共卫生和预防 新的医学目的：
① 预防疾病和损伤，促进和维持健康 ② 解除疾病引起的疼痛和痛苦 ③ 治疗照顾患者及无法治愈整合④ 避免早死，对于已无法避免死亡的临终患者提供临终关怀
围绕“生命周期“，以人生准备、人生保护、人生质量为中心，以健康问题为导向发展照顾医学
四、以问题为导向的健康照顾是临床医学从被动向主动转变的重要标志
五、以问题为导向的健康照顾案例及分析（略）
第2节 全科医疗为什么要提供以问题为导向的健康照顾
一、提供以问题为导向的健康照顾的必要性
（一）以问题为导向的健康照顾是预防医学思想的具体表现
七、健康问题是否严重
（一）首先要识别或排除可能会威胁患者生命的问题
持续了数周甚至几个月的症状必须首先注意排除一些严重的疾患；即数周内自行消除的症状或者已经持续了几年的症状则较少可能由严重疾病引起
（二）诊断鉴别分类和危险问题标识法 1.诊断鉴别分类
第四章 以人为中心的健康照顾 第1节 两种不同的照顾模式
一、以疾病为中心的照顾模式
着重于认识和分析特定疾病的病理问题，围绕患者现时的疾病来处理本专科的问题
二、以人为中心的照顾模式
指一种重视人胜于重视疾病的健康照顾模式，它从生理、心理和社会三个方面去完整地认识和处理人的健康问题 以人格化、高度情感化服务调动患者积极性，使之积极参与其自身健康维护和疾病控制的全过程，从而达到良好服务效果 第2节 以人为中心的健康照顾
一、生物-心理-社会医学模式下的健康与健康观
二、全科医生在“以人为中心的照顾”中的作用
（一）坚持“以人为本”概念，充分认识、理解和尊重患者或健康人
（一）患者的背景：
个人背景；家庭背景；社区背景；社会背景
（三）患者的患病体验
指患者经历疾病的主观感受，包括不适、痛苦、功能障碍等，特别是患重病后可能会有力不从心、孤独依赖、恐惧焦虑、恋生或厌世等感觉。1.躯体与精神上的感受 2.心理、社会方面的感受
（四）患者的行为及其健康信念模式
患者行为：患病行为、就医行为、尊医行为 健康信念模式——人们对自己健康的价值观（反映人们对自身健康的关心程度，涉及就医行为的价值和可能性）
全科医生只有了解患者的健康信念模式，才能从中发现可能存在的问题并予以引导与纠正，帮助改善其健康新信念模式，从而产生正确的健康行为，减少因健康信念偏差所致的过多或过少的就医，以及不遵医嘱的行为
（五）患者对医生的期望 就诊原因：
1.身体不适难以忍受
Feelings；Ideas；Functioning；Expectations
二、连续性问题的管理
（一）在确认现患问题并制定处理方案后，全科医生应对现患问题实施连续性照顾
① 对患者行为生活方式的照顾，尤其是与现患问题关系密切的不良行为生活方式的管理 ② 患者心理状态的管理
③ 注重社会功能方面的长期管理
（二）对慢性病与老年病的连续管理——努力控制疾病的症状和进程
（三）COOP/WONCA功能状态量表
三、适时提供预防性照顾 在处理现患问题同时，根据三级预防的要求，适时地向患者，特别处于某种健康危险的患者提供预防保健服务；抓住患者每次就诊机会，进行健康教育，减少健康危险因素
四、关注并改善患者求医、遵医行为
（一）改善患者求医行为 1.求医行为产生的原因 满足生理、心理和社会需要 2.影响求医行为的因素
（1）患者对疾病及疾病原因的认识（处于不同社会环境、不同经济状况、享受不同政策或待遇、不同文化背景的的患者对同一疾病的看法不同，造成求医行为上的明显差异）（2）患者对疾病症状的理解和判断（3）不同年龄段的影响 全科医学把预防医学的理论和思想转化为可操作的技术，通过提供健康咨询、筛查、周期性体检、计划免疫、化学预防等方法，实现了有病治疗，无病防病的理念
（二）以问题为导向的健康照顾时阻止疾病发展的最佳方式
（三）弥补我国目前临床医疗服务的缺陷
（四）满足居民多层次、多样化的健康需求
二、提供以问题为导向的健康照顾的可能性
（一）很多健康问题是可控制的（二）全科医生在以问题为导向的健康照顾的优势
（1）全科医生与服务对象、家庭和社区人群之间具有良好的关系
（2）全程服务，能够及时跟踪、随访与观察患者，以及提供持续性的健康照顾
（3）全科医生综合、协调性服务可以动员社会力量，充分利用社会资源提供健康服务 第3节 临床诊断思维
全科诊断工作前需要明确诊断的目的和性质，其中分为： ① 病因学诊断
② 病理解剖学诊断 ③ 病理生理学诊断 ④ 疾病分型和分期 ⑤ 并发症诊断
⑥ 伴发疾病的诊断 ⑦ 临时诊断 ⑧ 家庭诊断
⑨ 社会心理问题诊断 2.预警标识法 根据一定的症状、主诉、病史和其他临床线索判断患者有无重要危险问题的方法 3.早期预警评分
当评分达到2分时开始密切观察患者
当评分达到4分及以上需急诊转诊患者住院治疗
（三）管理临床中药问题和不确定问题的有关要求
（二）把患者和健康人的健康需要、健康需求、价值观念及主观能动性结合到临床照顾中
三、以人为中心的健康照顾的基本要求和工作内容
以患者为中心的服务强调了两个基本特征 ① 患者参与保健
② 患者保健做到个体化 原则：
① 着眼于多属患者
② 着眼于患者的根本利益 ③ 着眼于医疗质量和效果 ④ 着眼于全局
⑤ 着眼于实效，措施要扎实可行，从实际出发并长期坚持
四、以患者为中心照顾的知道原则
（一）维护患者的尊严，尊重患者的权力
（二）患者的问题
疾病——生物学机制的、生理或心理的功能障碍 2.焦虑达到极限 3.信号行为
4.处于管理上的原因 5.机会性就医
6.周期性健康体检 7.随访
对医生的期望： 1.共性期望
① 对医生医德和服务态度的期望
② 患者期望医生能站在自己的利益的立场上处理问题
③ 对医生医疗技术和能力的期望 ④ 患者对就诊结果的期望 2.个性期望
① 延长病休时间或证明自己健康无病的期望 ② 欲利用某些卫生资源的期望 ③ 对某些医生的特殊要求
④ 对医疗机构的某些特殊期望等（4）社会经济地位对求医行为的影响（5）文化教育程度的影响
（6）医疗服务方面的因素
（二）改善患者的遵医行为 指患者对医护人员的建议、要求遵守程度，包括服药复诊，执行推荐的预防干预措施 1.遵医行为的影响因素 2.改善遵医行为的策略
（1）医务人员——提供啊自身素质，取信于患者，建立良好医患关系，关系并督促遵从医嘱……（2）患者——给予耐心解析，提高认知水平，提高执行医嘱能力（3）医疗行政——加强医患整体交流和患者教育
第5节 患者管理
一、患者管理原则
① 充分解释，适当引导
② 鼓励患者承担自己的健康责任
③ 及时评价疗效、不良反应及费用，注重提高服务质量、效果
④ 合并使用非药物疗法
⑤ 协调利用各类资源提供整体服务 ⑥ 尽可能减轻疾病对患者家庭的影响
二、患者管理的基本技能 1.安慰与解释
⑩ 患者需求诊断
⑪ 联合使用前面数种诊断的综合诊断、整体诊断
一、临床诊断模式 1.模型辨认 2.穷尽推理
3.假设-演绎方法
二、临床诊断思维的基本程序与判断过程
（一）病史的收集与分析
（二）进行模型辨认并形成初步诊断假设
（三）将这些疾病假设按照疾病发生概念、严重性和可治疗性来优先排序
（四）继续询问患者来检验假设的正确与否
（五）运用实验室诊断和辅助检查方法验证诊断假设
（六）补充、修订诊断假设
（七）制定并实施临床治疗方案，在实践中印证诊断结果
三、陈述患者状况的基本要求与思维训练——循证医学和PBL教学法
第4节 全科医生如何实施问题为导向的健康照顾
一、以问题为导向的健康照顾处理原则
（一）尽可能准确掌握问题之所在（二）确认问题是否明确和已解决
（三）坚持以人为中心的基本原则
二、临床资料收集
全科医生需要掌握询问病史的技巧，全面地了解1.转诊患者优先处理原则
2.留下继续观察和治疗患者——沟通，不可漏掉重要检查项目，耽误治疗时间
八、易漏诊的健康问题
（一）隐性健康问题
（二）易漏诊疾病的防范流程包括：易漏疾病的防范
九、健康问题的管理
（二）关注患者胜于关注疾病
（三）提供全人照顾和人性化照顾，努力满足患者的服务需求
（四）重视患者及其家庭的参与
（五）把握临床预防的服务的优势，提供预防保健等服务
（六）发挥团队合作的作用
（七）突出社区为一处的服务
（八）建立长期、连续、稳定的合作伙伴式的医患关系
五、提供全人照顾的基本要求
（1）从生物医学角度跨学科地全面地、综合地考虑服务对象的健康问题与疾病的诊疗，要考虑有问题的器官和其他相关器官系统间在动态发展中的相互关系
疾患——患者对患病认识 患病——社会地位
（六）详尽、全面、客观、准确地采集病史并了解相关的背景资料
1.用心倾听，并适时进行确认和反馈 2.开放式引导
开放式引导问语涉及方面：
（1）问题发生的自然过程：“请你告诉我问题是怎么发生的？”
（2）问题所涉及的范围：“你认为问题与哪些因素有关？”
（3）患者疾病因果观和健康信念模式：“你认为问题是怎么回事？”
（4）患者对医生的期望和患者的需求：“你希望医生为你做些什么？”“你最希望解决问题是什么？”
（七）全科医生对心理社会治疗的收集 1.BATHE问诊方法 2.告诫或建议 3.厨房 4.转诊
5.实验室检查和其他辅助检查 6.观察或随访 7.预防
第6节 全科医疗中的转诊服务
一、转诊的概念
根据病情的需要而进行的上下级医院间、专科医院间或综合医院与专科医院间的转院诊治过程，分纵向转诊和横向转诊 双向转诊，主要指依据同一患者照顾的需要在上下两级医疗机构间的双向流动转诊活动
二、双向转诊的目的与意义 目的：
大力发展社区卫生服务，通过发展社区卫生服务实现卫生结构调整和重组，合理配置和有效利用现有卫生资源，形成层次分明、功能定位准确、各负各责、各行其道、有机联系、互相配合的社会区卫生服务体系 意义：
① 有利于稳定医患关系，促进预防工作开展，保证服务连续性
② 减少患者盲目就医，促进卫生资源合理利用③ 充分发挥社区卫生服务机构的作用，方便群众就医，节省医疗费用
问题的产生原因与发展过程，将有利于疾患与健康问题的识别
三、健康问题的定性
（一）生物医学问题 vascular disease
inflammatory disease neoplasm
degenerative/deficiency intoxication
congenital disease autoimmune disease trauma
endocrine disease
（二）心理、社会方面的健康问题
四、健康问题的定位
五、健康问题的发生概率 根据病史、症状或症状群与特定疾病的关系判断患者患每一种疾病的概率
为了便于分析，可以按常见、偶见、罕见的病种依次加以考虑；按照病程长短结合疾病概率进行鉴别；依据不同年龄、性别、吸烟与否等加以判断；此外好需要考虑药物的不良反应
六、健康问题的缓急
原则：先复后顾，先止后包，先重后轻；先救后送；急救与呼吸病重；搬运与医护的一致原则
第5节 关于以为题为导向的健康照顾的哲学思考
一、疾病发展变化的现象与本质的关系
二、疾病发展变化的质变与量变关系
三、事前干预与事后干预的关系
（2）以人为中心照顾模式，必要时全面考虑在症状背后潜伏的心理、社会、文化背景问题及其影响因素，并初步作出相应的心理问题诊断、家庭诊断和社会诊断
（3）以患者需求为导向，以患者及家庭为照顾单位组建工作团队，协调多学科照顾团队的资源为患者提供连续性的整体服务
（4）注重患者整体健康结局
第3节 以患者为中心的应诊过程及服务内容 以人为中心的应诊过程主要包括患者的“三维”（生理、社会、心理）治疗、作出临床判断与评价、医患协同制定处置计划、利用多方资源提供整体性服务等方面内容
一、全面收集患者的“三维”资料
全科医生检查患者身体器官上可能的病灶；了解其体验；观察其社会背景 Background Affection Trouble Handling Empathy
2.SOAP问诊方式 Support Objective Acceptance Present focus
二、作出临床判断与评价
三、患者参与临床决策
四、利用多方资源提供整体性服务
第4节 以患者为中心的四项应诊任务——确认并处理现患问题；连续性问题管理；适时提供预防性照顾；关注并改善患者的求医、遵医行为
一、确认并处理现患问题 FIFE提问模式
④ 提供卫生服务的社会效益
⑤ 有利用大医院和小机构各司其职，合理利用资源
三、转诊患者时应遵循的原则
（一）总原则 1.保证患者安全原则 2.患者自愿原则 3.分级诊治原则 4.就近转诊原则
5.病情与医院专科特色相结合原则 6.资源共享原则
7.连续管理原则
（二）基层医生决策转诊患者是应遵循的上转原则（Page 68 略）
（三）上级医疗机构应遵循的患者下转原则（略）
四、双向转诊的实施
1.制定并完善双向转诊政策和措施
2.建立统一的全科医生首诊制度，充分发挥全科医生“守门人”作用
3.制定完善的双向转诊的各种标准体系和程序 4.完善相关医疗保险配套措施，完善报销制度 5.坚持“以患者为中心”，坚固转诊双方的利益 6.开展双向转诊的宣传，增加人们对其认识
第五章以家庭为单元的健康照顾
以家庭为单位的健康照顾时全科医学的基本原则之一，是全科医疗服务中最具专业特征的的体现
第1节 概述
以家庭为单位的服务不仅是把家庭中所有成员都作为服务对象，而且还要考虑到家庭与个人健康之间的互动关系。家庭的特征： ① 整体性 ② 开放性（指家庭与社区、社会系统之间关系）③ 适应性
一、家庭的定义、类型、结构、功能
（一）家庭的定义
家庭的定义随着社会结构与功能的不断变化而变化。家庭关系： ① 婚姻关系 ② 血缘关系
5.家庭沟通类型
感情性沟通与机械性沟通 清晰性沟通和模糊性沟通 直接沟通和间接沟通 6.家庭的价值观
家庭判断是非的标准、对事物价值所持有的态度或信念，受传统观念、社会伦理道德和法律法规闺房以及教育水平、社会地位、经济状况等因素影响
二、家庭的功能
家庭式个人与社会联系的最基本单位，具有满足家庭个体需求和社会最基本需求的功能。家庭功能是指家庭对人类的功用和效能，或者是家庭对人类生存和社会发展说起的作用，具有多样性、独立性并随着社会的发展而变化，但其最基本的功能始终是满足家庭成员各方面的需求、保持家庭的完整性、实现社会对家庭的期望。综上所述，家庭的功能具有两个方面：即对社会的作用和对家庭成员的作用
2.第一个孩子出生 新生儿方面： ① 预防接种
② 详细体检（及早发现可治疗的先天性疾病并观察病程发展情况）③ 观察身心发育情况 ④ 营养评估
⑤ 预防意外伤害发生 ⑥ 维护心理的正常发育 母亲方面： 产后身体恢复、学会处理婴儿期的生活与健康问题、婆媳关系、夫妻关系重新适应等等 3.学龄前儿童期
防止意外伤害与感染、营养监测、父母为儿童提供一个学习的好榜样和环境 4.学龄儿童器 4.经济生活事件 家庭危机分类： 1.意外事件性危机
评估方法：
家庭关怀度指数（APGAR问卷）家族谱 家庭圈
家庭评估模型
一、家庭基本资料 1.家庭的环境
（1）地理位置（2）周围环境（3）居家条件（4）邻里关系（5）社区及卫生服务状况 2.每个家庭成员的基本情况 3.家庭经济状况 4.家庭生活史
5.家庭的健康信念和行为
七、家庭动力学评估 1.家庭界限评估 2.家庭权力结构 3.家庭角色
4.家庭的空间领地和感情气氛 5.交往方式 6.家庭资源
7.价值观与生活目的第4节 全科医疗服务中常见家庭问题及处理原则
一、根据家庭生活周期预测家庭问题 ① 预测时期 ② 筛检时期 ③ 有症状期
二、需找家庭功能障碍的线索
三、处理原则
以社区为基础的健康照顾，是一种以个人为单位、治疗为目的的基层医疗与以社区为单位、重视预防的社区保健的社区医疗相结合的基层照顾模式
第1节 社区与健康
一、社区与健康社区的概念
（一）社区的概念
我国一般把社区分为城市社区和农村社区，城市社区又可以分为两部分，一部分是功能社区，另一部分是生活社区。
构成社区的五个基本要素： ① 人群 ② 地域
③ 生活服务设施
④ 特有的文化背景、生活方式和认同意识 ③ 亲缘关系 ④ 感情关系 ⑤ 伙伴关系 ⑥ 经济关系 ⑦ 人口生产关系 ⑧ 社会化关系
（二）家庭类型
1.核心家庭：由父母及其未婚子女巴克养子女这两个的家庭。
2.联合家庭：父母与已婚子女组成的家庭 3.主干家庭 4.其他类型家庭（1）单亲家庭（2）重组家庭
（3）特殊家庭
（三）家庭的结构
指家庭内在的构成和运作机制。家庭结构充分反1.满足情感需要 2.性生活调节功能 3.生育能力
4.抚养与赡养功能 5.经济功能 6.社会化功能
三、家庭对健康的影响
（一）家庭对健康和疾病的影响 1.遗传先天的影响
2.家庭对儿童发育及社会化的影响 3.家庭对疾病传播的影响
4.家庭对成年人发病率和死亡率的影响 5.家庭对疾病恢复的影响
6.家庭对求医行为、生活习惯和行为方式的影响
7.家庭环境对健康的影响
（二）影响的可能机制 1.生理机制
（1）合理社会化（2）引导学习（3）健康问题 5.青少年期
（1）心理方面：最大任务是建立自我认同和独立自主的自我形象，要求与家庭重新建立新的人际关系和交往方式（2）生理方面 6.子女离家期
家庭结构发生变化，两代人关系松弛，父母生活重心转移，由子女转移到配偶，矛盾重新触发 7.空巢期
（1）定期体检
（2）关注心理社会方面问题 8.老化家庭期（1）退休
2.家庭发展性危机 3.依赖性危机
4.家庭结构性危机
（1）行为生活方式、健康维护和健康促进（2）疾病预防
（3）是否有能力提供疾患的自我波案件（4）如何选择卫生保健类型以及得到保健的经济能力
（5）健康观
（6）医疗服务的可用性、可及性、熟悉程度和利用程度
二、家庭关怀度指数（APGAR问卷）第一部分
（1）适应度adaption——利用内外资源处理家庭危机的能力
（2）合作度partnership——家庭成员间互相分
（一）完整背景的处理原则
（二）以家庭为单位的处理原则
1.家庭式一个完整的系统，家庭内所有成员互相影响
2.个人与家庭之间存在相互作用 3.家庭如“患者”
4.家庭式解决个人健康问题的重要场所和有效资源
5.其他
第5节 以家庭为单位的健康照顾
一、家庭咨询（对象时整个家庭）1.家庭遗传性咨询 2.婚姻咨询
3.其他家庭关系问题 4.家庭生活问题
⑤ 一定的生活制度和管理机构
（二）健康社区的概念
健康社区是指一个能不断地创造安全、舒适、满意、愉悦和健康的生活、工作、休闲条件，充分利用社区资源鼓励人们参与健康管理，为社区居民提供方便高效的社区健康服务，引导健康消费，建立健康家庭，减少和消除不健康的行为和生活方式，是社区居民互相支持以发挥自身最大潜能的社区
二、社区与健康的关系
（一）社区人口与健康 1.人口的数量与健康 2.人口结构与健康
人口结构主要指人口的性别、年龄、婚姻、受教
映家庭成员之间的相互作用及相互关系，主要表现在：家庭界限、家庭角色、权力结构、家庭气氛与生活空间、交往类型、家庭价值观。1.家庭界限：家庭成员对外活动的共同准则 家庭借助家庭界限来维持他的稳定性。但家庭要维持稳定性，还需要一定的开放性 2.家庭角色
家庭角色是家庭成员在家庭中的特定身份，代表着他在家庭中应执行的只能，反映他在家庭中的相对位置以及其他成员之间的相互关系
（1）角色学习：学习角色的责任、义务、权力和学习角色的态度与感情
（2）角色期待：指社会或家庭期望在其中扮演某个角色或占有某种地位的人能够表现出来的一组特殊行为，是社会结构域角色行为之间的桥梁；角色期待包括：传统角色期待，具体角色期待
（3）角色认识：根据一个人所表现出来的行为（言语、表情、姿态）来认识他（她）的低位或身份，包括对角色规范的认识、对所扮演的角2.心理机制 3.行为机制
（三）常见的与健康有关的家庭事件 1.家庭冲突 2.离婚事件
3.严重疾病与伤残 4.丧失亲人 5.贫困
6.移民或家庭远距离迁移 7.失业
第2节 家庭健康问题评估
一、家庭生活周期
家庭遵循社会与自然地规律所经历的产生、发展与消亡的过程，称为家庭生活周期
（一）家庭生活周期
通常经历恋爱、结婚、怀孕、抚养孩子、孩子成年离家、空巢、退休、独居、死亡等阶段
8各阶段→新婚期、第一个孩子出生、有学龄前（2）角色（自恋的自我形象驼色到孙子女身上）
（3）疾病与依赖
（4）失落（配偶去世）
二、家庭资源
维持家庭基本功能，应付紧张事件和危机状态所需要的物质和精神上的支持被称为家庭资源
（一）家庭内资源
1.经济支持（必须生活资料、医疗保健费用支付、负担社会活动费用能力）
2.维护支持（家庭对个人的信心、名誉、地位、尊严、权力的维护与支持）
3.医疗处理（家庭成员的健康理念和自我保健）4.爱的支持（感情气氛、相爱程度、互相关怀、照顾、满足感情需要、提供精神慰藉的能力）
第3节 家庭的健康评估工具 结构评估，功能评估 担责任和做出决定的方式
（3）成长度growth——家庭成员在身心发展的与自我现实方面如何获得家庭其他成员的支持和知道
（4）感情度affection——相互关爱程度（5）亲密度resolve——共享相聚时光、金钱和空间的情况
第二部分受测者与个别家庭成员的关系
三、家族谱 反映家庭结构、家庭健康史、家庭成员间的疾病5.子女教育和父母与子女关系问题 6.患病成员家庭照顾问题 7.严重的家庭功能障碍 作用： 1.教育 2.预防 3.支持
4.激励或鞭策
二、家庭治疗 家庭缓冲三角 家庭治疗三角
家庭治疗的过程：
会谈、观察、家庭评估、干预、评价
三、家访 适应症：
育程度、职业等结构 3.人口流动与健康
人口流动主要指人口在地理空间位置上的水平变动和社会阶层上的垂直变动
（二）社区经济状况与健康
社区经济发展与人群健康又相互促进的双向作用：一方面，社区经济的发展促进人群健康水平的提高；另一方面，社区经济的发展必须以人群健康水平的提高为先决条件 1.经济发展水平与健康
社区经济发展水平的高低影响着社区居民的生活水平和生活质量 2.社会阶层与健康
社会阶层指一个人在社会上相对于其他人所处的地位，阶层主要指社会经济阶层，从社会学的色的认知和关于角色扮演是否恰当的判断
（4）角色冲突：指因角色期望的矛盾而使个体在角色扮演上左右为难的现象
（5）家庭中的角色：在所有家庭成员的身上都存在着家庭其他成员对其所抱有的传统角色期待
3.家庭权力中心
是一个家庭成员影响、控制和支配其他成员现存的和潜在的能力（一家之主）常见家庭权力结构类型： ① 传统权威型 ② 情况权威型
③ 分享权威型 ④ 情感权威型 4.家庭气氛与生活空间
家庭气氛决定家庭成员间相爱的程度、个人表现风格、表达能力和个性以及家庭养成的交往习惯等，生活空间包括居住面积和空间及空间在家庭成员间的分配
儿童、有学龄儿童、有青少年、孩子离家创业、父母独居（空巢期）和退休
（二）根据家庭生活周期预测家庭问题 全科医生预测家庭问题条件： ① 掌握有关家庭动力学的知识 ② 丰富的家庭生活和家庭保健精英 ③ 了解家庭生活周期及其转变 ④ 了解家庭的结构和功能状态 ⑤ 了解家庭的内外资源 ⑥ 了解家庭的生活事件
（三）根据家庭生活周期提供预防性的家庭保健服务
1.新婚时期 婚前检查开始，首先是性生活知识、计划生育指导和遗传性疾病的咨询与教育，介绍家庭与健康的关系，引导进入家庭保健系统
5.信息和教育（家庭为个人提供必要的信息，培养成员的社会生活技能）
6.结构支持（空间领地、生活设施、角色好位置，提供交往的几乎和场所）
（二）家庭外资源
1.社会资源2.文化资源3.宗教资源4.经济资源
5.教育资源6.环境资源7.医疗资源
三、家庭危机 生活压力分类： 1.家庭生活事件 2.个人生活事件 3.工作生活事件
有无遗传联系及社会治疗的家族树状图谱
四、家庭圈
由某一家庭成员自己画的关于家庭结构和家庭关系的图谱，主要反映一个家庭成员对家庭关系的感性认识、情感倾向、家庭成员间的关系和亲密程度以及与重要社会网络的联系 通过家庭圈额讨论，全科医生可以了解患者的情感防疫和可能存在的与家庭有关的心理、社会问题
五、McMaster家庭评估模型
六、家庭外资源评估——ECO-MAP图
1.急性疾患的评估和处理
2.出院患者的评估和继续治疗 3.慢性病患者的处理
4.为临终患者及其家庭提供服务 5.家庭结构和功能评价 6.实施家庭咨询和治疗
四、家庭预防（与三级预防一致）
五、家庭病床
对于特殊人群和特殊疾病的治疗和康复
六、家庭康复
七、家庭护理
第六章 以社区为基础的健康照顾
角度分析，阶层主要由个人经济收入、受教育程度、价值观念、公众、卫生服务的利用、生活习惯及环境等因素来决定
（三）社区文化与健康 社会文化因素包括： 风俗习惯、思想意识、宗教、生活方式、价值观、行为规范、道德法律以及文化教育 1.风俗习惯与健康 2.思想意识与健康 3.宗教信仰与健康
（四）社区行为与健康
促进健康行为、危害健康行为
（五）社区人际关系与健康
社会支持是一个人从社会网络中获得的情感物质和生活上的帮助
（六）社区物质环境与健康 自然环境：生物、物理、化学 第2节 以社区为基础的基层照顾
一、COPC的定义
以社区为导向的基层保健室一种把以个人为单位的治疗为目的的基层医疗与以社区为单位、重视预防保健的社区医疗箱结合的基层照顾工作模式
二、COPC的概念与基本要素
COPC模式一般包括三个基本要素： 基层医疗单位 特定的人群
确定及解决社区主要健康问题的过程
二、实施COPC的基本步骤
（一）确定基层服务单位及社区服务对象 ① 确定一个基层医疗保健单位（社区卫生服务机构）
② 确定这个基层医疗保健单位服务的范围及覆盖的人群
（二）开展社区诊断
社区诊断就是用流行病学、社会医学和卫生统计学的方法评价社区内的健康状况，确定社区人群的健康问题和主要危险因素、卫生服务状况和可以利用的卫生资源，确定优先解决的健康问题
（三）确定需优先解决的健康问题 确定优先解决的健康问题遵循的原则： 1.普遍性 2.重要性 3.可行性 4.效益性
（四）制定社区健康相关的工作计划
社区健康工作计划指依据现代卫生管理学的理论与方法，以达到保护、促进和维护目标人群的健康为目的，针对社区内影响居民健康的主要卫生问题，规划与配置社区内的社会资源和卫生服务资源，明确工作的步骤、措施等过程 1.确定目的与指标
目标→所要进行的健康干预活动要达到的最终结果和效果
指标→健康教育覆盖率、健康知识知晓率、不良健康行为控制率……
2.确定干预的目标人群 3.确定实现目标的车奴 4.项目实施的场所 5.确定影响因素
6.设计时间进度与资源备置
（五）社区健康工作计划的组织实施 1.社区动员
2.社区健康照顾的实施者 3.监督与控制
（六）评价
1.评价的目的通过检测和评价各个实施阶段活动的进展情况，干预活动的效果，进行信息反馈 2.评价的类型（1）形成评价（2）过程评价（3）效果评价 3.COPC的工作评估
0级→无社区概念，提供非连续式照顾
1级→缺乏社区个人资料，没有建立个人健康档案
2级→间接调查得到二手资料，具有计划和评价能力
3级→掌握社区90%以上居民的健康状况，缺乏健康干预策略
4级→对社区内每一个居民建立健康档案，掌握个人的健康及基本情况，采取有效的预防保健和疾病治疗措施，建立社区内健康问题收集的正是渠道和评价系统，具备解决问题的能力和协调管理社区资源的能力（有效的科学的策略）第3节 社区诊断
一、社区诊断的概念
（一）社区诊断的定义
社区诊断是由社区卫生工作者运用社会学、人类学和流行病学的研究方法，全面收集社区有关健康问题的治疗和社区卫生资源及卫生服务的提供与利用情况，找出社区存在的主要健康问题及其影响因素，为制定社区干预计划提供依据的过程
（二）社区诊断与临床诊断的异同
临床诊断→个体疾病发生后开展物理检查和实验室检查得出的综合性判断
社区诊断→社区卫生工作者利用科学方法收集社区内人群健康状况、社区内可利用的卫生资源以及卫生资源的利用情况来对社区健康状态进行描述，并确定社区内需要优先解决的而主要卫生问题的过程
二、社区诊断的目的（1）发现社区存在的主要健康问题，确定居民需求和需要，掌握卫生服务方向
（2）寻找造成主要健康问题的可能原因和影响因素
（3）了解和发掘社区资源，评价社区解决问题的能力，作为以后提供特定社区卫生服务项目的可行性分析依据
（4）根据以上，确定社区综合防治的优先健康问题与重点干预人群及因素
（5）为制定符合社区需要的卫生计划提供必要的参考资料
（6）为社区综合防治效果的评价提供基线数据
（7）动员和争取社区各方面的理念参与社区卫生服务项目等
三、社区诊断的步骤
① 确定社区诊断的内容或信息 ② 信息的收集
③ 分析所获得信息 ④ 社区诊断报告
四、社区诊断的基本内容
（一）社区的概况
（二）社区人口学资料
人口绝对数、人口构成、动态人口变化情况
（三）社区居民的健康状况
发病情况、死亡情况、疾病负担情况、社区居民卫生服务需要、需求与利用情况
（四）社区的资源与潜力 1.社区经济资源 2.机构资源 3.人力资源
4.社区行动潜力
（五）管理和政策诊断
管理诊断→评估现有的组织和资源情况
政策诊断→评估现有政策对执行项目活动的支持或障碍
包括：社会经济发展政策，现有社区发展政策，社区卫生政策
五、社区诊断治疗的来源与收集方法
（一）现成的籽料
（二）非现成的籽料
社区筛查——利用简便的、易行的的工具和方法，早期发现临床前期的疾病或危险因子，以达到早期籽料、或去除、改变危险因子的目的 1.定量资料的获得方法 调查问卷
问卷访谈法、自填法 2.定性资料的获得方法（1）观察法（2）访谈法
（3）专题小组讨论
六、社区诊断资料的整理分析 1.定量资料 2.定性资料
七、社区诊断报告
内容：社区的基本情况；调查的目的、内容、资料来源、方法及调查人群；调查的结果和分析；诊断出现的主要健康回顾及其危险因素；社区可利用资源来解决主要健康问题的方法 全科医疗健康档案
第1节 信息化与健康档案
一、全科医疗信息概念和特征
全科医疗信息——蕴含于各种数据、符号、信号、实物等中的有助于消除全科医疗内外环境把我方面的不确定性的一种存在，它在相关卫生工作者发现、分析和解决全科医疗与管理问题必不可少
二、全科医疗信息作用
1.信息是决策和计划的基础
2.信息是控制和监督各项工作的依据 3.信息是评价系统实现目标的手段
4.信息是沟通系统内部和外部联系的纽带 5.信息是研究工作延续的保证
三、全科医疗信息内容 1.社区环境信息
（1）人口状况（2）经济状况（3）文化观念（4）社会环境
（5）自然环境（6）科技环境（7）政策环境
2.居民健康状况信息
（1）总体健康（2）身体健康（3）心理健康（4）社会健康 3.居民卫生行为信息
（1）吸烟行为（2）饮酒行为（3）饮食习惯（4）吸毒与性乱（5）就医行为 4.卫生资源信息
（1）人力资源（2）经费资源（3）物质资源（4）信息资源 5.卫生服务信息
（1）医疗服务（2）预防服务（3）保健服务（4）康复服务 6.卫生产出信息（1）效率与效果
（2）公平性（3）满意度 7.卫生管理信息
（1）目标计划（2）组织制度（3）监督控制
四、建立居民健康档案的意义
居民健康档案——记录有关居民健康信息的系统化文件，包括病例记录、健康检查记录、保健卡片以及个人和家庭一般情况记录档案等 1.作为社区卫生规划的资料来源
2.是全科医生全面掌握居民健康状况的基本工具
3.是全科医疗教学的重要参考资料
4.规范的居民健康档案是宝贵的科研资料 5.可用于考核全科医生技术水平
6.完整的居民健康档案还是司法工作的重要参
考资料
第2节 社区卫生服务管理系统中的健康档案
一、居民健康档案编写的要求 1.原则灵活性、结构化 2.形式同意、简明、实用
3.要求完整性、逻辑性、准确性、严肃性和规范化
二、居民健康档案的内容
（一）个人健康档案 1.个人健康问题记录
以问题为中心的医疗记录：基本资料、问题目录、问题描述、病情流程表 SOAP
主观资料——住宿、症状、病史、家族史 客观资料——医生诊疗观察到的患者资料，包括体检所见体征、实验室检查、X线等检查资料及患者态度、行为
评估——诊断、鉴别诊断与其他问题的关系、问题轻重程度及预后 代表计划--诊断计划、治疗计划、患者知道等健康干预计划
2.长期用药计划3.辅助检查记录 4.住院记录5.会诊和转诊记录
6.家庭病床记录7.周期性健康检查记录 8.特殊人群保健记录9.慢性病随访记录
（二）家庭健康档案
1.家庭基本资料2.家系图
3.家庭生活周期4.家庭卫生保健记录 5.家庭主要问题目录及其描述
（三）社区健康档案 1.社区基本资料
（1）地理位置、自然和人文环境特征（2）社区产业及经济状况（3）社区组织现状 2.社区卫生服务资源（1）卫生服务机构（2）卫生人力资源 3.社区卫生服务状况 4.居民健康状况（1）社会人口学资料
（2）患病和死亡资料
三、居民健康档案的建立与使用 1.建立健全制度
2.居民健康档案的建立
3.居民健康档案的保管和使用 第3节 社区卫生服务信息管理技术
一、社区卫生服务信息收集方法 1.常规资料的收集
（1）日常工作记录和报告卡 ① 医院日常工作记录和报告卡
② 卫生防疫部门日常工作记录和报告卡 ③ 其他部门的日常工作记录（2）统计报表 2.问卷调查 3.访谈法
二、社区卫生服务信息加工处理方法
信息科学研究是信息源、信息的产生、获取、识别、转换、存储、处理、检索、评价和信息提供有关的理论和方法
1.信息的获取2.信息加工 3.信息传递4.信息存储 5.信息检索6.信息输出 要求
及时、准确、适用、通畅
三、基层医疗国际分类及其在健康档案中的应用（略）
第4节 电子计算机在社区卫生服务信息管理中的应用（略）
全科医学的健康管理第1节 健康管理概述
一、健康管理的定义及特点
个人健康管理是一种对个人及人群的健康危险因素进行全面管理的过程。其宗旨是调动个人和集体的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康 特点：
（1）以科学研究为基础，以循证医学及现代信息学、计算机软件和互联网手段
（2）借助流行病学统计学方法，定性定量进行效果评价
（3）规范的工作流程和操作步骤
（4）能清楚地确定管理的目标人群，并能按照危险因素种类、数量进行人群分类，分别实施健康干预，有效利用有限的各种资源
二、健康管理、健康体检和健康评估的区别和联系
健康体检——躯体未出现明显疾病症状是，到医院或专门的体检机构对身体进行检查，以了解身体是否有潜在疾病，以便及时采取预防干预和治疗措施
健康评估——有计划、系统地收集评估对象的健康资料，并对资料的价值进行判断的过程
三、健康管理的发展（略）
四、健康管理应用前景
（一）社区卫生服务机构
（二）体检部门
（三）健康管理公司
（四）健康保险公司
（五）其他有关机构（疾控机构、保健机构、药研所等）
第2节 健康管理的基本步骤
一、健康管理步骤
（一）收集健康信息
危险因素分类：环境、行为、生物、医疗卫生服务
资料包含的几个方面 1.疾病和生活方式 2.体格检查
3.临床实验室检验 4.疾病治疗反应情况
（二）健康危险因素评估 一种方法，用于描述和估计某一个体未来发生某种特定疾病或因为某种特定疾病导致死亡的可能性
评价方法：单因素加权法 多因素模型法
（三）制定健康计划和实施干预 需要遵循的原则 1.健康为导向原则 2.个性化原则 3.综合性原则 4.动态性原则
5.个人积极参与原则 第3节 社区健康管理 对社区健康人群、高危人群和疾病人群的健康危险因素进行全面的监测、分析、评估、预测、预防、维护和发展个人和家庭技能的过程
一、社区健康管理概述
（一）管理对象
1.常见病、慢性病患者2.亚健康状态人群 3.社区中的特殊群体4.其他人群
（二）社区常见健康问题 常见病、多发病
（三）社区居民的健康管理方法 1.个人健康信息管理
2.个人健康与慢性病危险性评价
3.个人健康计划及改善的知道
（四）社区健康管理的目的变被动的疾病治疗为主动的管理健康，达到节约医疗费用支出、维护健康的目的三、社区慢性病管理
（一）慢性病管理的特点
1.多病因特点决定了慢性病管理的复杂性 2.不良生活方式致病的主导作用决定了慢性病管理的可能性
3.相对医学模式的发展决定了慢性病管理的社会性
（二）社区慢性病管理的可行性 1.政策支持
2.慢性病防治工作的需要
（三）慢性病管理和社区卫生服务的结合机制 1.社区健康促进是预防和控制慢性病的有效措施
2.社区卫生服务是实施慢性病防治策略的重要保证
第4节 健康管理中的临床预防服务
包括：健康体检、筛检、周期性健康检查、健康教育与健康促进、合理膳食、适量运动、免疫预防、化学预防和药物治疗
一、健康体检 目的：
（1）早期发现潜在致病因素，早期进行有效治疗
（2）观察身体各项功能反应，适时予以改善（3）加强对自我身体功能的了解、改变不良的生活习惯及行为方式，避免危险因素对健康的损害，提高健康水平
二、筛检
应用简便快速的测试、体格或实验室检查的方法，从外表健康的人群中早期发现未被识别的可疑患者或健康缺陷者及高危个体的一项预防措施
三、周期性健康检查
运用格式化的健康检查表格，由全科医生针对服务对象的不同年龄、性别、存在的主要卫生问题或健康危险因素等进行终身健康检查
四、健康教育与健康促进
健康教育在健康促进中起主导作用
五、适量运动
六、化学预防 ① 药物类 ② 营养素类
③ 生物制剂类
全科/家庭医学教育培训
第1节 全科医生的知识结构与能力
一、全科医生的知识结构
1.解决健康问题/疾病为中心学科知识 2.全科医学基本理论和知识
3.提供以患者为中心照顾的学科知识
4.以人群为背景提供卫生服务和进行科学研究相关知识
二、全科医生应具备的能力 1.疾病诊疗技能
2.健康问题/疾病的识别及处理技能 3.个体和群体相结合的服务技能 4.自我发展的技能
5.团队和事业发展的管理技能
第2节 国外的全科医学教育（略）第3节内地全科医学教
