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迁安市城镇居民基本医疗保险暂行办法
信息来源： 唐山迁安市工商业联合会 发布人： 唐山迁安市审核员 发布时间： 2009-04-20
迁安市城镇居民基本医疗保险暂行办法
第一条 为进一步健全我市多层次医疗保障体系，保障城镇居民基本医疗需要，提高城镇居民身体健康水平，构建和谐社会，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）、《河北省人民政府关于建立城镇基本居民医疗保险制度的实施意见》（冀政〔2007〕99号）以及《唐山市城镇居民基本医疗保险暂行办法》(唐政发〔2007〕16号）精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 城镇居民基本医疗保险实行属地管理，本市户口未参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民、失地农民、城中村居民以及常年在城镇居住、就学的我市农村人口，均属参加城镇居民基本医疗保险参保范围。
第三条 筹资原则和标准
（一）城镇居民基本医疗保险实行个人缴费与财政补助相结合的筹资机制，按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则筹集基金。政府对城镇居民参加基本医疗保险给予补助，对城镇困难居民以财政补助为主扶持参保。
（二）18周岁以上非在校居民筹资标准为每人每年350元，中小学生及18周岁以下非在校学生类居民筹资标准为120元。具体缴费标准与补助标准为：18周岁以上非在校居民每人每年个人缴纳140元，财政补助210元；城镇低保人员每人每年个人缴费60元，财政补助290元；一级或重度残疾人员个人不缴费，财政全额补助350元。中小学生及18周岁以下非在校学生类居民，每人每年个人缴费60元，财政补助60元。
城镇居民基本医疗保险筹资标准实行动态管理，根据我市经济社会发展情况和医疗消费水平的变化因素，由市人事劳动和社会保障局会同相关部门适时提出调整方案，报市政府审批后公布实施。
第四条 参保缴费期限
城镇居民基本医疗保险费实行按年度预缴费制，每年11月1日至12月20日为参保缴费期，参保居民一次性缴纳下年度的医疗保险费，逾期未缴费的视为中断参保，当年不再办理参保，待下一年度再重新参保。当年新出生的婴儿，可在出生后90天内办理参保，逾期当年不再办理参保手续。
第五条 参保缴费办法
（一）中小学生（包括幼儿园儿童）以学校为单位集体办理参保，其他城镇居民由户口所在地村（居）委会办理参保。
（二）中小学生首次参保应提供在校生证明、本人身份证或户口薄，一寸近期免冠照片二张。
迁安城区内各中小学生及幼儿园儿童以学校或幼儿园为参保单位全员参保，由学校或幼儿园统一办理参保登记和医保费收缴工作，填写《迁安市中小学生基本医疗保险登记表》和汇总表，经市教育局审核盖章后，由学校直接报市社保中心办理参保审批手续，收缴的医保费上缴市医保中心。其他学校学生以各镇乡中心校为参保单位办理参保，由所在学校办理参保登记和医保费收缴工作，各镇乡中心校进行复核汇总，《迁安市中小学生基本医疗保险登记表》经市教育局审核盖章后，报市社保中心办理参保审批手续，收缴的医保费上缴市社保中心。学生续保缴费时由学校提供续保缴费汇总表。
（三）18周岁以上非在校学生类居民首次参加基本医疗保险时应提供下列资料：本人身份证、户口本、低保人员提供《低保证》、残疾人员提供《残疾证》、一寸近期免冠照片二张。村（居）委会对申请人参保资格初审合格后，填写《迁安市城镇居民参加基本医疗保险登记表》，由村（居）委会、公安派出所签署意见并加盖公章，报镇乡、城区街道办事处审核。由镇乡、城区街道办事处劳动保障事务站报市社保中心审批，收缴的医保费上缴市社保中心。市社保中心对符合参保条件的人员及时办理参保，发放《城镇居民医疗保障证》和医保IC卡。
第六条 城镇居民参保缴费后，享受门诊和住院两部分医疗保险待遇。建立城镇居民基本医疗保险个人账户，每人每年划入资金20元，用于参保人员在定点医院或定点零售药店门诊就医。
参保人员因病住院医疗费实行分段累进报销，起付线为400元，400元以上至5000元甲类目录报销50%；5000元以上至10000元甲类目录报销60%；10000元以上甲类目录报销70%。18周岁以上非学生类居民每人每年报销医疗费封顶线为50000元，中小学生及18周岁以下非在校学生类居民每人每年报销医疗费封顶线为80000元。
第七条 将参保居民恶性肿瘤放化疗、肾透析、肾移植术后服用抗排异门诊治疗费用和中小学生及18周岁以下非在校学生类居民的再生障碍性贫血、白血病缓解期的血液病门诊治疗费用纳入报销范围，起付线为400元，超过起付线以上部分按50%报销，每人每年报销门诊特殊疾病医疗费用封顶线为3000元。
第八条 将中小学生及18周岁以下非在校学生类居民意外伤害事故住院医疗费用纳入城镇居民基本医疗保险报销范围，按城镇居民基本医疗保险规定报销。
第九条 建立城镇居民参保缴费年限与享受医疗保险待遇挂钩机制，鼓励城镇居民早参保、连续参保。城镇居民参保满一年后连续参保缴费每增加1年，年度住院医疗费报销比例增加0.5%，最高报销比例不超过80%。连续参保缴费满10年以上，年度住院医疗费报销封顶线提高10000元。城镇居民中断参保缴费后再次参保的，中断前缴费年限不予合并计算。
第十条 将参保居民符合计划生育政策规定的住院分娩生育医疗费用，纳入城镇居民基本医疗保险报销范围，按城镇居民基本医疗保险规定报销。
第十一条 城镇居民在境外（包括港、澳、台地区）发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予报销。
第十二条 城镇居民基本医疗保险的诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准、用药范围，按照迁安市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准、用药范围规定执行。
第十三条 参保人员住院期间的住院床位费用、特检特治费用、治疗药品费用、转外地住院医疗费用按以下办法报销：
（一）住院床位费用：参保人员住院床位费报销标准为 每人每天12元。实际床位费低于12元的，按实际床位费支付；高于12元的，超出部分由参保人自付。
（二）特检、特治费用：参保人 员发生的特检、特治诊疗项目费用，个人先自付10%后，剩余部分按规定报销。
（三）治疗药品费用：使用“甲类目录”治疗发生的费用，医疗保险基金按规定标准报销起付线以上、封顶线以下的费用。使用“乙类目录”治疗发生的费用，参保人员先自付10%后,剩余部分再按使用“甲类目录”规定的标准报销。
（四）转外地住院医疗费用：在本市以外非定点医院治疗的，医疗费用个人先自付10%后，再按本市住院的标准报销。
第十四条 就医、诊疗、报销程序
（一）参保人员应在本市医疗保险定点机构就医，需住院治疗的，应持《城镇居民医疗保障证》和定点医院出具的诊断证明书，到市社保中心办理住院审批手续。定点医院凭市社保中心住院通知单为参保人员办理住院。定点医院在办理住院时应严格审核住院人身份，做到人、证、卡、病相符，杜绝冒名顶替现象发生。否则，因此发生的医疗费用基本医疗保险基金不予报销，由就诊医院支付。
（二）因病情需要转外地医院住院治疗的，需由市二级以上医疗保险定点医院出具诊断证明书，并经市社保中心批准后方可转外地医院住院治疗。
（三）急诊、抢救危重病人等特殊情况住院的，可就近就医抢救治疗，但应凭诊断证明书及相关资料在3个工作日内到市社保中心补办相关手续。否则，因此发生的医疗费用不予报销。
（四）参保人员在本市范围内非定点医疗机构住院发生的医疗费用不予报销，由参保人员自负。
（五）参保人员在定点医院就医，应报销的医疗费用在定点医疗机构通过医保网络直接报销，每月由定点医院与市社保中心进行结算。在外地住院就医发生的医疗费用，由本人持《城镇居民医疗保障证》、《城镇居民医疗保障专用卡》、诊断证明书和住院医疗费用收据及住院医疗费用清单，到市社保中心办理报销手续。
第十五条 市人事劳动和社会保障局负责全市城镇居民基本医疗保险工作，市社保中心负责城镇居民参加基本医疗保险的参保费用征缴、发证、就医管理和费用报销等具体业务工作；市公安局负责城镇居民的身份界定；市民政局负责城镇低保人员的核定；市残联负责一级或重度残疾人员的核定；市教育局及各学校、幼儿园负责组织中小学生和在园儿童参保缴费工作；市财政局要将补助资金列入财政年度预算,并保证资金及时拨付到位；各镇乡、城区办事处劳动保障事务站负责本辖区参保人员登记、审核上报和医疗保障基金征缴工作。
第十六条 参加基本医疗保险的城镇居民，在已具备参加城镇职工基本医疗保险条件时，应及时参加城镇职工基本医疗保险。
参保人员不能同时参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险，只能参加一种。
第十七条 城镇居民医疗保险基金实行财政专户储存、收支两条线管理，独立核算，专款专用，结余部分转下年使用。
对城镇居民因突发流行性疾病和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人抢救所需的医疗费用，由市财政安排资金解决。
劳动保障、财政、审计等部门要加强对基本医疗保险基金的管理和监督。
第十八条 建立城镇居民基本医疗保险制度与城镇职工基本医疗保险制度相互衔接机制，参保年限可相互接续。具体办法为：参加城镇职工基本医疗保险年限可视同参加城镇居民基本医疗保险年限，两者可合并计算。参加城镇居民基本医疗保险年限，在按着当年参加城镇职工基本医疗保险最低缴费标准补缴差额后，可视同参加城镇职工基本医疗保险年限，两者合并计算。参保年限实现接续后，原参保年限同时终止。
第十九条 各镇乡、城区街道办事处、教育局要认真做好城镇居民基本医疗保险参保缴费工作，市政府将城镇居民参加基本医疗保险工作纳入各镇乡、城区街道办事处、教育系统年度工作目标，专项考核。对完成年度参保缴费任务的单位，按实际参保人数每人5元标准，由市财政拨付专项业务经费。
第二十条 市人事劳动和社会保障局对城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店的管理，按照《迁安市城镇职工基本医疗保险管理暂行办法》的规定执行。
第二十一条 《迁安市城镇居民医疗保障试行办法》（迁政〔2005〕6号文件同时废止。
第二十二条 本办法由市人事劳动和社会保障局负责解释。
第二十三条 本办法自2008年1月1日起施行。
