6·25”转化炉闪爆责任事故的处理决定由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“常压炉炉膛闪爆事故”。
中国石油克拉玛依石化公司文件
克石化 〔2012〕 62号
关于对炼油第二联合车间 “6·25”转化炉闪爆责任事故的处理决定
公司各单位：
2012年6月25日16时10分（北京时间），克拉玛依石化公司炼油第二联合车间12000Nm/h制氢装臵（II套）转化炉，在开工点炉过程中，发生炉膛闪爆事故，事故造成一名员工轻伤，转化炉一定程度损坏。为警示全体员工，认真吸取事故教训，下面将事故有关情况及处理决定通报如下：
一、事故经过及应急
（一）事故经过
3—1— 2012年6月23日下午，炼油第二联合车间制氢装臵（II套）-90万吨/年汽柴油加氢联合装臵，通过公司组织的开工前验收，并于当晚开始分别建立氮气循环进入开工状态。
6月24日中班，车间副主任黄晓晖安排当班工艺一班投用装臵火炬系统，引燃料气（油田天然气，其中甲烷组份达99%）进入90万吨/年汽柴油加氢装臵，同时关闭制氢II套燃料气的总阀（在PSA管架处）。原计划当天要完成两套装臵加热炉点炉的工作，由于装臵各项准备工作所用时间过长，车间于当晚大约24时左右才完成90万吨/年汽柴油加氢装臵加热炉点炉工作，考虑到时间太晚，II套制氢装臵的点炉工作安排到第二天进行。
6月25日，按照车间的安排，准备进行制氢II套转化炉点炉、90万吨/年汽柴油加氢装臵引原料油进分馏系统。当天，联合装臵工艺四班上白班，接班后，班长谢光伟安排操作工崔刚负责制氢I套操作，班组其他人员配合制氢II套点炉、90万吨/年汽柴油加氢装臵进油前的流程准备。
11:00，当班操作工相义昌对转化炉燃料气流程进行检查、确认。13:50，当班操作工王建分别从制氢II套转化炉对流段(上部)和引风机（下部）处取气样，送公司检验中心进行分析。14:00左右，转化炉上、下两处爆炸气分析中氢含量分别为1.5%和1.8%（此时烃类分析还在做），检验中心分析人员樊疆红立即电话联系车间操作人员，提醒车间爆炸气中有氢气不合格，要求重新取样。车间就继续利用引风机臵换转化炉炉内气体，并准备第二次取样。
—2— 14:20左右，当班操作工余强第二次取转化炉内爆炸气气样，并送检验中心化验。14:40，分析人员测出转化炉对流段(上部)氢含量1.5%、烃含量0.003%，为确保分析准确性，分析人员樊疆红用另外两台色谱仪对此处爆炸气氢含量进行了复测。15:20左右，经检验中心复测结果无误，之后继续开始对引风机（下部）爆炸气进行分析。15:40左右，车间工艺四班内操滕明英打电话询问检验中心分析结果，樊疆红报出分析结果（上部对流段处氢气含量1.5%、总烃0.003%；下部引风机处氢气含量1.8%、总烃0.005%）。
15:00左右，班长谢光伟、操作工陈军两人到制氢II套转化炉做点炉前准备。班长谢光伟在上转化炉之前，对PSA弛放气出口缓冲罐至炉区燃料气流程的控制阀（KV2507）以及进炉区的大阀进行检查，并确认关闭。谢光伟认为PSA弛放气流程与燃料气系统已经隔断。因此，他与陈军只关闭了长明灯与中心火嘴进炉前的60道手阀，而未关闭PSA弛放气进炉前的30道手阀。
15:40左右，当班内操滕明英用对讲机将第二次爆炸气检验分析结果报告给谢光伟。谢光伟分析认为该装臵的燃料气为油田天然气，不应含有氢气，怀疑分析有误，并将自己的判断用对讲机与技术员韩维涛进行了沟通，韩维涛未明确表态。
16:00左右，谢光伟安排陈军下炉准备开长明灯总阀，并找当天负责制氢II套装臵开工的技术员韩维涛请示能否点炉。韩维涛也认同了班组的看法，即认为化验分析有误，于是同意了班组点炉的申请。操作工陈军返回装臵，将转化炉长明灯总阀打开，—3— 用对讲机向班长谢光伟报告流程已导通。
16:10分，谢光伟在转化炉炉顶处，将长明灯拔出、点燃，在长明灯插入火嘴时发生炉膛闪爆。
（二）应急救援
事故发生后，车间人员立即启动应急预案，报火警119，封闭转化炉燃料气流程、火炬流程、停炉管氮气循环。
新疆油田公司消防、武警消防接到火警报告后均及时赶到，公司应急领导小组成员接到报告后也立即赶赴现场参加应急指挥。通过对装臵工艺流程实施封闭，转化炉明火自行熄灭，装臵进入稳定状态。
（三）造成损失
本次转化炉闪爆事故，造成炉子一定程度损坏，根据核算事故直接经济损失为91.71万元。事故造成谢光伟头部擦伤。事故没有造成周边环境污染和其他次生事故。
二、造成事故的原因
（一）直接原因
转化炉点炉前弛放气进炉火嘴阀门未关闭，且燃料气系统中PSA弛放气放火炬调节阀及前后手阀均处于开启状态，造成火炬气经该流程倒窜入炉中，形成爆炸性气体。当班班长在炉顶利用长明灯实施点火操作时，炉膛内爆炸气在接触到长明灯火源的一瞬间，发生炉膛闪爆。
（二）间接原因
1.装臵内部火炬线投用时,车间没有安排对所有与火炬线相 —4— 关联流程检查确认。6月24日中班晚上10:00多，车间副主任黄晓晖要求技术人员与当班人员一起对火炬系统现场检查。当天投用前只安排了对火炬的气密工作，确认无漏点后，就将装臵内火炬气系统投用。没有安排对装臵内与火炬系统连接流程的全面检查隔离，也没有检查确认PSA弛放气放火炬流程关闭情况，至此开始留下系统火炬气倒窜入燃料气系统的隐患。在当晚火炬线投用后，火炬气就开始通过此流程源源不断的倒窜入转化炉内。
2.转化炉燃料气系统投用时，逐级检查确认不认真。6月25日头班，当班操作工相义昌根据班长安排负责对燃料气流程进行检查确认，没有对PSA弛放气放火炬流程的封闭情况进行检查。班长谢光伟准备点炉前，在对燃料气流程进行再次检查确认时，只是对PSA系统弛放气缓冲罐之后到燃料气混烧段流程关闭情况进行了检查确认，没有对燃料气全部相关流程进行全面检查，错失了发现燃料气系统PSA弛放气放火炬调节阀、前后手阀未关闭这一隐患的机会。
3.没有严格按照操作规程、操作卡要求，对所有火嘴燃料气进炉前手阀进行关闭检查确认。开工操作卡中明确要求，点炉前必须关闭所有火嘴进炉前手阀。但是在当天点炉时，班长谢光伟和操作工陈军在未对整个燃料气系统全面检查确认的情况下，只关闭燃料气去中心火嘴和长明灯的进炉前手阀，而没有关闭PSA 弛放气去混合燃料火嘴进炉前手阀，再次失去了排除火炬气倒窜入炉内这一隐患的机会。
4.技术干部违章指挥、岗位员工违章操作。制氢II套转化
—5— 炉操作规程中明确规定，爆炸气分析不合格不能点炉，应该重新检查确认燃料气流程，而当天负责点炉和开工指挥的班长谢光伟、技术员韩维涛，两次得知爆炸气分析不合格的结果，均未安排对不合格的原因进行分析，重新对相关流程进行检查，只是采取继续利用引风机进行臵换的措施。车间主任刘海涛在得知第一次爆炸气分析不合格时，同样没有引起足够的警觉和重视，也没有安排对燃料气相关流程进行检查。班长谢光伟凭经验主观分析认为化验分析有误，当班负责开工指挥的技术员韩维涛认同了班组的判断，并同意了班组点炉的申请，失去了最后一次杜绝事故发生的机会。最终，在点炉时导致转化炉闪爆事故发生。
（三）管理原因
1.生产受控管理基础薄弱，板块生产受控的八字方针，没有认真贯彻。
针对本次检修后制氢II套装臵开工，车间组织编制的•制氢II套装臵开工操作卡‣于2012年6月12日经逐级审批通过。针对该装臵转化炉操作，车间组织编制的•12000Nm/h制氢II套装臵加热炉操作规程‣（KSH/C03.05.016-2011），于2011年9月20日正式执行。但是，通过事故调查也发现不少问题，主要表现在：
第一，从操作规程、操作卡执行层面来看，车间存在执行意识差、执行力不强的现象。通过事故调查中对相关资料查阅（如装臵开工操作卡）、相关人员询问了解发现，在装臵开工过程中，存在操作规程、操作卡执行不严肃，写一套，做一套现象，一是 —6—
3存在未按操作规程或操作卡执行的操作；二是部分操作已执行没有及时签字确认；三是操作工按照自己的理解随意解读相关步骤，导致执行出现偏差。从事故整个过程来看，表现出典型的“无知无畏”。员工操作技能有待提高，对违章操作造成的后果认识不清。同时违章成本太低，员工心怀侥幸、走捷径、图省事的思想还是存在，降低了规程执行的严肃性。
其次，从操作规程、操作卡编写情况来看，车间虽然在大的方面没有问题，但是一些要求、操作步骤、细化不够。该装臵加热炉操作规程是根据集团公司2003年下发的•管式加热炉操作规程的编制指南‣（石油质字„2003‟279号）所编写，对照现有规程查阅来看，本转化炉操作规程内容大多是直接引用，结合本装臵实际情况细化不够，也未及时组织开展JCA来不断完善。
2.员工安全生产意识不强，反违章禁令查处不落实。首先，员工安全意识不强、不敏感，思想上麻痹大意，在明知爆炸气分析不合格的情况下，参与当天点炉准备的班组数名操作人员、班长到装臵开工现场指挥人员，甚至了解到第一次分析不合格的车间主任，均没有引起高度重视。在第二次爆炸气分析结果依然不合格的情况下，从班长到技术员仅凭主观分析判断，就认为是化验分析有误，既没有按照操作规程要求重新检查确认流程，也没有向装臵开工领导小组主要领导请示，明知操作规程中爆炸气分析不合格不能点炉的要求，依然逾越红线，在两人心中均没有把握的情况下，技术员下达操作指令，班长违章冒险点炉，最终导致事故发生。
—7— 其次，日常反违章禁令查处不到位，尤其是涉及生产工艺技术过程的管理，特别是在操作规程、操作卡的执行上，本次事故调查暴露出的问题较多。有的是员工不了解、不熟悉操作规程、操作卡，有的是明知操作规程、操作卡的规定和要求，但日常操作中凭经验、凭主观认识，从而使操作规程、操作卡写一套，员工实际操作执行另一套，加上日常管理考核过轻、考核不到位，对违章的容忍度太大，使操作工不依规程、不依卡操作的习惯性违章现象大量存在。
3.车间日常技术培训管理不到位、工作不扎实，人员技能欠缺。
首先，车间个别技术干部的技能水平不能满足安全生产要求。从事故后调查实际情况来看，当天负责开工指挥的技术干部韩维涛对装臵不常用的流程也不能准确指出，反映出韩维涛对制氢II套装臵的工艺流程并不是十分熟悉，也反映出公司在技术干部的日常技术培养，管理能力评估等方面存在薄弱环节，日常对岗位员工培训多、考试（考核）多，但在技术人员的业务能力培训上硬性规定少，缺少常态化的考核评估机制。
其次，班组岗位部分操作人员技术能力不能满足安全生产要求。6月25日当班，从操作人员到班长甚至技术人员对PSA弛放气放火炬流程的理解都各不相同。在装臵通过验收转入开工过程中，从24日中班到25日头班，涉及车间两个班组，无论是24日装臵内火炬线投用，还是25日转化炉燃料气线流程检查，期间涉及多个岗位，却没有一人想到应该对此处流程进行检查确 —8— 认，反映出车间日常技术培训工作不扎实，培训工作针对性不强，不能完全满足工作要求。
4.装臵开工领导小组职责不落实、指挥不得力。
首先，针对制氢II套装臵开工，车间成立了以主任为组长、党总支书记、三个副主任为副组长的开工领导小组，实际装臵开工过程中，车间主任刘海涛和另一名工艺副主任黄晓晖由于联合车间有数套装臵同时开工，对该装臵开工过程投入精力非常有限，在转化炉点炉等关键步骤实施前，没有做到详细了解、靠前指挥。
其次，在装臵开工操作卡中明确的领导小组成员中，虽然包括工艺技术员韩维涛、吴博，实际开工过程中，却是由工艺技术员曹卫波负责制氢II套装臵开工现场指挥，韩维涛负责90万吨/年汽柴油加氢装臵开工现场指挥。
第三，关键岗位人员变更管理不到位，6月24日技术员曹卫波值班，6月25日开完车间早碰头会，于11:00多离开车间开始值休。作为当天制氢II套装臵开工现场指挥人员这一关键岗位，车间开工领导小组在没有充分对变更后人员能力综合评估的前提下，就同意技术员韩维涛临时调整接替曹卫波负责制氢II套装臵开工现场指挥，说明车间在关键岗位人员变更管理上十分随意。
三、事故教训和措施
本次事故是一起因操作人员不按规程操作、冒险违章点炉，管理人员违章指挥引发的责任事故，事故暴露出公司的安全基础
—9— 管理工作不牢固，员工的安全责任意识、工艺纪律意识薄弱，培训的实效性差等诸多问题。我们将深刻反思，从深层次上剖析事故原因，堵塞管理上的漏洞，从管理层面、执行层面上入手，解决目前存在的问题。
1.强化工艺安全管理，不断夯实生产受控基础工作。通过加大宣传、培训、考核力度，强化员工操作受控意识的提高，公司与规程执行相关的专业处室（科技信息处、生产运行处、机动设备处、质量安全环保处等）要严格执行每周检查考核通报的规定，把严查工艺纪律执行，严查操作规程、操作卡的执行作为周违章通报的重要内容，各车间要把严肃、严格执行操作规程、操作卡，作为抓好装臵安全管理的重要举措，下大力气做好贯彻执行，对不按操作规程、操作卡操作的行为，要按照无证作业同等考核，一经查处严肃处理，绝不姑息纵容。
2.分级负责重新梳理现有制度、规程，进一步修订完善，提高可操作性。
企管法规处负责组织针对对各类制度、科技信息处负责组织针对各类操作规程(操作卡)、机动设备处负责组织针对各类检维修作业卡，公司其他各专业处室、基层单位全力配合，通过认真梳理本部门、本单位现有制度、规程、操作卡等，对存在问题的制定修订完善计划，确保公司现行有效的各类制度程序合理、职责明确、流程清晰，提高制度、规程的可执行性，创造一个依规程、规定执行、依操作卡操作的严肃氛围。
3.按照“干什么、学什么”、“缺什么、补什么”要求，强力 —10— 推进实效培训，提升员工综合素质。
推进“实用、实际和实效”培训，培训要靠实装臵生产工艺流程、靠实操作规程、靠实风险评估与应急演练。同时，强化各项培训考试过程中的监督检查，严肃纪律，杜绝培训考试“走过场”、“走形式”的现象。加强管理技术人员持续再培训，高度重视技术人员的培训工作，强化能力考核与评估。近期，由人事处牵头组织，各专业处室配合，在全公司范围内开展生产操作和技术人员的基本技能培训、考核评估工作，重点是针对工艺流程、操作规程以及岗位风险评估与应知应会等内容，切实提高操作人员和技术人员的基本技能与综合素质。
4.深化安全责任意识教育，强化规章制度的严肃性，严格执行集团公司•反违章禁令‣。
针对本次事故反映出的深层次管理问题，组织案例分析，教育干部员工必须正确理解岗位责任，认真履行岗位职责，工作坚持标准、恪守程序，严格执行制度规范，培养良好的安全责任意识。牢固树立任何操作必须严格执行相关规章制度，严格按照各项规程的内容进行操作，绝不跨越程序，对员工在执行中擅自改变操作程序的，严格按照集团公司反违章六大禁令和公司安全管理六项规定的相关条款严肃处理，继续下大力气推行“停止作业卡”的使用，努力在公司创造一个让违章者无生存空间的环境。
5.立即在全公司范围内组织开展事故学习大讨论活动。在公司组织为期一个月的事故教训吸取的学习大讨论，要求机关处室、基层单位每个单位、每个人要结合事故谈自己的感想，—11— 通过学习大讨论活动，深刻反思事故，为什么会出现这样的问题。岗位员工要从操作层面去思考，为什么没有严格执行操作规程、操作卡，从员工的日常技术培训、能力、意识上反思、反省，今后应该怎么办等等；车间管理技术人员、机关处室要从深层次管理上原因去分析，为什么会出现这么多的违章现象，日常反违章工作是否落实到位，尤其是在日常操作行为上的习惯性违章是否得到严肃处理，公司以及各单位在反违章方面设臵的红线（高压线），是否得到有效的维护，对敢于逾越红线（触电）的现象，是否得到严肃查处和责任追究，作为一名管理者今后应该怎么办等，通过大讨论，要深挖我们日常管理存在的短板，提高全员对生产受控八字方针重要性的认识。
四、事故责任及处理
这是一起违章指挥、违章操作造成的生产安全责任事故，根据本次事故造成直接经济损失91.71万元，确定本次事故属于一般B级事故。但是，考虑事故对公司生产、经营造成的很大冲击，以及带来的严重影响，按照•关于转发†中国石油天然气集团公司生产安全事故与环境事件责任人员行政处分规定‡的通知‣（克石化监„2012‟3号）有关条款，决定对本次事故有关责任单位、责任人按一般事故A级进行处理。
为了严肃企业纪律，切实加强安全生产管理，认真吸取“6〃25”生产安全责任事故的教训，根据•关于转发†中国石油天然气集团公司生产安全事故与环境事件责任人员行政处分规定‡的通知‣（克石化监„2012‟3号）、•关于印发†克拉玛依 —12— 石化公司员工奖惩管理办法（试行）‡的通知‣（克石化人„2011‟8号）、•关于修订印发†克石化公司生产安全事故管理实施细则‡的通知‣（克石化质安„2010‟41号）和•关于实行克石化公司2012年安全风险抵押金管理办法的通知‣（克石化质安„2012‟2号）有关规定，经7月10日公司总经理办公会研究决定，对炼油第二联合车间“6〃25”生产安全责任事故的有关责任单位和责任人作如下行政处分和经济处罚处理：
1.炼油第二联合车间工艺四班班长谢光伟，作为当班安全生产第一责任人，严重违反操作规程、操作卡，在点炉前没有对燃料气流程进行全面检查确认、没有关闭PSA弛放气进火嘴前手阀，在明知两次爆炸气分析结果不合格的情况下，没有重新安排检查燃料气流程，并且违章冒险作业，对本次事故发生负有直接责任，给予留用察看二年处分。
2.炼油第二联合车间工艺技术干部韩维涛，作为当天装臵开工的现场指挥，严重违反操作规程、操作卡，在明知两次爆炸气分析结果不合格的情况下，没有重新安排检查燃料气流程，也没有将此情况向装臵开工领导小组副组长或组长报告，在没有完全查清确认爆炸气分析不合格原因的情况下，同意班组点炉申请，对本次事故发生负有直接责任，给予留用察看二年处分。
3.炼油第二联合车间工艺四班操作工陈军，严重违反操作规程、操作卡，与班长一同关闭燃料气进转化炉火嘴前阀门时，没有认真履行职责、未严格执行操作卡，在长明灯点火前没有关闭PSA弛放气进混烧火嘴前阀门，在明知爆炸气分析不合格的情况
—13— 下，没有重新检查燃料气流程、也没有提醒、制止班长的违章冒险作业，对本次事故发生负有主要责任，给予记大过处分，并经济处罚5000元。
4.炼油第二联合车间工艺四班操作工相义昌，按照班长安排对转化炉燃料气流程进行检查确认，其检查不认真、职责不落实，没有发现PSA弛放气放火炬流程未封闭，为事故发生埋下隐患，对本次事故发生负有主要责任，给予记大过处分，并经济处罚4000元。
5.炼油第二联合车间工艺副主任黄晓晖，作为装臵开工领导小组的副组长，又是制氢II套装臵的主管工艺副主任，对装臵开工过程中的关键步骤关注不够、指挥不力，对本次事故负有主要责任，给予降级处分，并经济处罚5000元。
6.炼油第二联合车间主任刘海涛，作为车间安全生产第一责任人，装臵开工领导小组组长，对装臵开工过程中的关键步骤关注不够、指挥不力，在得知第一次爆炸气分析不合格的情况下，没有引起足够的警觉和重视，也没有安排班组重新对燃料气流程进行检查确认，对本次事故负有主要领导责任，给予降职处分，并全额扣除2012年安全风险抵押金本金5000元。
7.炼油第二联合车间党总支书记邹泽亮，负责协助车间主任抓好日常安全生产工作，并作为本次装臵开工领导小组副组长，对本次事故发生负有主要领导责任，给予降职处分，并经济处罚3000元。
8.炼油第二联合车间在本次装臵开工组织过程中，安全职责 —14— 不落实、开工指挥不力，管理技术干部严重违章指挥、操作员工严重违章操作，导致事故发生，否决车间全月奖金，按照所签订的2012年HSE 目标责任书，否决车间年终奖（安全部分）。
9.科技信息处作为公司工艺操作规程、操作卡直线管理部门，安全职责不落实、管理不到位，导致操作规程、操作卡在日常管理上不到位、执行不严肃，对本次事故发生负有直线管理责任，扣月度考核分20分。
10.公司科技信息处处长李荣，作为公司工艺操作规程、操作卡直线管理部门负责人，操作规程、操作卡在公司内部的推进执行管理不到位，对本次事故发生负有直线管理责任，经济处罚5000元。
11.公司质量安全环保处处长丛飙，作为公司综合安全监管部门负责人，对本次事故发生负有一定责任，经济处罚3000元。
12.公司副总经济师兼人事处处长姜海湖，作为炼油第二联合车间安全联系领导和公司培训部门负责人，对本次事故发生负有一定责任，全额扣除2012年安全风险抵押金本金5000元。
13.公司副总经理秦本记作为公司工艺技术管理的分管领导，对本次事故发生负有直线领导责任，全额扣除2012年安全风险抵押金本金5000元。
14.公司副总经理许立甲作为本次公司开工组织领导，同时作为公司安全总监，对本次事故发生负有一定责任，经济处罚5000元。
15.公司总经理张有林作为公司安全生产第一责任人，对本
—15— 次事故发生负有一定责任，全额扣除2012年安全风险抵押金。
16.公司党委书记默新社，负责协助总经理抓好公司安全生产工作，对本次事故发生负有一定责任，全额扣除2012年安全风险抵押金。
上述事故现金扣款（属于安全风险抵押金考核除外，将在年底考评时体现），要求在文件下发后10个工作日内，及时到财务处上缴，并将公司财务处开出的罚款收据上缴质量安全环保处备案。
二Ｏ一二年七月十九日
主题词：事故 处理 决定
抄送：机关各处室、副总师以上领导
—16— 中国石油克拉玛依石化公司总经理办公室2012年7月19日印发
共印55份
—17—
