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关于我院出院病历结算流程、归档存在缺陷及整改意见起草书
尊敬的院领导：
病历及时完成、及时归档，是医疗质量管理最基本的要求，也是培养医务人员加强责任心、提高工作效率、养成良好工作习惯的需要。我院现正在创建二级甲等医院，病历管理必须规范化。鉴于近几年病历管理较为混乱，甚至出现病历遗失、病历不完善、缺少内容及资料、互推责任等现象，经上报医务处、医疗副院长审核，现提出以下几点存在缺陷及整改意见，请领导给予指导：
一、我院现运行出院病历结算流程、归档模式如下：
医生前日或当日查房→停止长期医嘱→下达出院医嘱→整理病历（存在不完整病历，如各级医师签字不全、检验、检查报告单不全等）→办公护士接收医嘱→整理医生转交的病历→送四楼稽核办公室查费并登记→查费后送达科室办公护士→办公护士下达出院通知→送病历至二楼结算中心→通知家属办理出院手续→病案室人员去结算中心取回所有出院病历审核→不合格病历返回科室→合格病历装订归档。
以上运行模式存在缺陷：
1、医生病历打印不全，科主任、上级医师签字不全、告知书签字不全、手术记录手术医师未签字、手术安全核查表、手术风险评估表签字不全，无法归档。
2、有些化验单、检查单不能及时粘贴，病历无法归档。
3、不合格病历返回各科室后，医生不能及时整改，以至于积压过多，造成丢失现象可能性较大。
4、医生首页第二页交由办公护士打印，以至于造成病案首页不是一个版本，费用提取与住院不符。
二、根据我院实际情况，现拟定出院病历归档管理制度如下（仅供参考）：
（一）、我院暂实行出院病历5日归档制度。即病历在病人出院后5个工作日内归入病案室。
（二）、病历归档前的注意事项：
1、办公护士将病历送四楼稽核办公室查费并登记，如病历首页第一页未打印或各种化验单未黏贴，稽核办公室有权拒绝查费，稽核办公室查费后在病历首
页签字，送达科室办公护士，办公护士下达出院通知，送病历首页（1，2页）及出院记录至二楼结算中心通知家属办理出院手续，病历其他内容存放科室进行完善。
2、病人出院结算完成后，住院医师应尽快完善病历,包括护理部门、上级医师、科主任审签，经仔细审查确认无误后，打印全部病历资料，交科主任初审评定。
3、科主任初审评定完后，交科护士长或指定的办公护士进行归档病历排序整理。完成后由专人送病案室移交归档。移交时做好登记和双签字。
4、病案室将收到的病历整理装订入袋，向系统录入首页后归档保存。
5、病案室工作人员抽查每位管床医生当月归档病历2份进行评比，将评比后病历情况上报医疗副院长、医务处、质控部门，院周会进行通报，发送OA网进行公示。
（三）、归档日计算公式：(以24小时为1日归档时间为例节假日照算)。
（四）、病案归档采取收、送结合的方式。
1、各病区不定期上送病案，并实行双方签字。病案室专人收回病案后，当天在电脑中录入病案相关信息，并进行登记。
2、病案室要随时掌握病案归档情况，对迟于5个工作日仍未归档者，应负责及时催收。住院医师接到催收病历通知单或电话后，应立即将未及时归档的病历送至病案室，否则，按《员工绩效考核条例》相关条款处罚。
3、病案室工作人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、残缺不全、打印不清、严重玷污等问题病历，有权拒收，由科室完善后当日再送交病案室。
4、病案室评审时发现的丙级病历，由病案室退回科室重写，并按《员工绩效考核条例》处理。
（五）、病历归档前的质量管理由科室(病区主任)负责，重点控制以下几个环节：
1、完整性及排列顺序。应首先检查并保证病案首页、出院小结(住院病人出院诊断证明书)、入院记录、病程记录、告知同意书、手术文书、会诊单、护理文书、特殊报告粘贴单、影像学检查报告、实验室检验报告、医嘱单、体温单、患者住院评估表等病历基本大项的完整，不得缺失，并按照《医疗机构病历管理规定》进行排列。
2、检查医患沟通及各类告知同意书、协议书、记录表的完整和是否签字。
3、保证各种检查报告单收集的完整。病历归档前,医师应对各类检查化验报告单与医嘱逐一核对，确保全部收入，无遗漏。
4、保证护理记录文书的完整。病历归档前，护理部应对护理评估、告知书、护理记录单、监测单、体温单等文书进行完整性质控，并按照记录时间排序。
（六）、病历已到归档时间，但有检查化验没有出报告单的，先将病历进行整理，待报告单出齐后，作最后的排序整理，交科主任、护士长审查。
（七）、科室迟归档的检查化验报告单补送到病案室时，如病历没有装订，直接由送交人放(贴)入病历。如病历已经装订，原则上不拆病历，科室必须写报告说明迟归原因，由科主任签字后交病案室补入病历。
（八）、病案室工作人员在整理病历过程中发现有缺项，应及时通知相关科室。科室在接电话后当日对缺陷病案及时进行完善。病案室对缺项进行登记。
（九）、病历复印必须在患者出院14个工作日后方可复印。病案归档前，病人如需复印病历，必须满足如下两个条件，否则病案室不予以复印：
1、复印人证件齐全
2、病历资料符合归档病历质量要求。对于符合复印条件的，由本科医生携病历陪同病人或其亲属到病案室复印后再带回科室。科室不得将病历交给病人，更不得将病历私自带至院外复印，否则产生的一切后果由科室承担。
（十）、病历归档前，因医疗纠纷需要封存病历时，应先完善病历内容，再进行封存，封存件交病案室保存。病历启封后，科室应整理病历再进行归档。
病案室
2018-5-31起草
