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四月份护理查房
多发伤的救治与护理
1、病史：
刘良友 男 54岁 2011-04-01 22:28 患者系“车祸伤致全身多处约2小时”急诊入院。来时患者HR100次/分，BP113/75mmHg，深昏迷，瞳孔左5.0mm，右散大到边，光反应均消失，呼吸浅、慢，由院外入一组通道、畅。J即予气管插管，呼吸机支持呼吸：AC模式、VT528ml f 10次/分 Fio2 95% 心电监护 告知家人患者病情危重
22:39 更换液体为20%甘露醇静滴170D/min
22:45 气管插管内吸痰一次，吸出血性液体约30ml
22:55 患者HR95次/分 BP70/48mmHg,更换液体为林格氏液500ml静滴，另建一组通道，分别续以林格氏液500ml静滴。
23:02 HR93次/分 BP64/32mmHg，将多巴胺100mg加入一组液体中，再次向家人详细解释病情，及转入重症病房继续治疗都必要性。
23:04 予腹穿一次，未见明显异常
23:06 HR92次/分 BP65/37mmHg,在医护人员陪同下，由气囊辅助呼吸，携氧气枕，二组通道转EICO继续治疗。
2、护理诊断：
低效型呼吸型态
与车祸伤导致呼吸浅慢有关
气体交换受损
与呼吸型态改变
组织灌注量改变
与车祸伤导致的失血性休克有关
体液不足
与大量或迅速的失血有关有关
清理呼吸道无效
与意识障碍有关
有窒息的危险
与意识障碍有关
3、护理措施：
1、迅速建立人工气道：给予气管插管、呼吸机支持呼吸、氧气吸入
2、迅速建立两组通道：给予补液治疗，遵医嘱应用升压药。
3、给予心电监护，密观患者神志、瞳孔、生命体征的变化
4、给予休克体位、保暖
4、相关知识：
1、多发伤的定义：是指同一致伤因素引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命的。
2、临床特点：
1、致伤因素
多由交通事故、爆炸、高处坠落所致
2、生理紊乱严重
伤情变化快，死亡率高。多发伤常伴有一系列的全身复杂反应，且相互影响。伤情愈重生理紊乱愈持久，大血管伤、内脏伤，可因急剧失血在短期内死亡。
3、休克发生率高
多发伤休克率常在50%以上，若合并胸腹联合伤，高达60%。由于多发伤损伤范围广，失血量大，创伤的应急反应剧烈，易发生低血容量休克，有时可与心源性休克并存。
4、低氧血症
多发伤早期低氧血症发生率高达90%，尤其是颅脑外伤、胸外伤伴休克或死亡者，PaO2 可降至30~40mmHg。
5、容易漏诊、误诊
多发伤涉及损伤两个部位以上，开放与闭合并存，外露与隐蔽同在，且在同一解剖部位可发生多脏器损伤，加之外伤史不详，时间紧迫，伤者不能自诉伤情等，易发生漏诊、误诊。
6、感染率高
创伤后因机体免疫机能多受到严重抑制，伤口感染严重，以及侵入性导管的使用，致高感染率的发生。
7、易发生多器官功能衰竭
由于休克感染及高代谢反应，多发伤易并发多器官功能衰竭，多器官功能衰竭一般从一个脏器功能衰竭开始，后累及其它脏器。器官衰竭发生的顺序为：肺、肝、胃黏膜与肾。衰竭的脏器数目越多、死亡率越高。
3、紧急救护程序：
1、V迅速建立呼吸通道：
多发伤伤员最紧迫的症状是窒息，如不及时解除，将迅速致命。发生窒息的原因有很多，如血、黏痰、呕吐物阻塞，昏迷病人的舌后坠等，应及时用吸引器或手去除堵塞物。舌后坠者，用舌钳将舌拉出，并向前托起下颌，将头转向一侧。在急诊室，建立人工气道最可靠的方法是气管插管，它能完全控制气道。
2、I恢复血容量：
多发伤伤员伤情重，失血量大，休克发生率高。及时输液、输血扩充血容量及细胞外液，以防止休克的发生或恶化。实施要点强调：快
即建立多组通道输液，对严重的多发伤伤员，在15~30分钟内输入平衡液2000ml； 总量要大大超过估计的总量;
足 即输液
稀
有限的血液稀释对纠正休克有利。
3、P 监护心脏搏动，维护心泵功能
4、C控制出血：
及时正确的止血，是减少死亡的重要措施
5、O确定是否需要手术治疗
4、早期诊断: 在补液的同时,在生命体征基本稳定的情况下,对患者进行较全面的检查和诊断非常重要。为了不遗漏重要伤情,应牢记“CRASH-PLAN”以指导检查。其含义是:C = cardiac(心脏),R = respiratory(呼吸),A = abdomen(腹部),S = spina(脊髓),H = head(头颅),P = pelvis(骨盆),L = limb(四肢),A = arteries(动脉),N = nerves(神经)。在紧急情况下,可在几分钟内根据伤情,对呼吸、循环、消化、泌尿、脑、脊髓以及四肢骨骼各系统进行必要的检查,然后按各部位伤情的轻重缓急安排抢救顺序。改变诊疗模式:由平时的诊断→治疗变为抢救→诊断→治疗。切忌过多的辅助检查,以免影响伤后的抢救时间。
5、严重多发伤诊断标准：
1、颅脑创伤：颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。（易出现颅内高压→脑疝→脑干功能衰竭→呼吸心跳停止。）
2、颌面创伤：颌面部开放性骨折并大出血。（易出现失血性休克，气道堵塞→窒息。）
3、颈部创伤：颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。（易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高位截。）
4、胸部创伤： 多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼吸功能障碍→低氧血症。心脏损伤→心肌供血供氧受限→乏氧代谢→PH↓→心肌收缩力↓→传导阻滞→心律失常→心功能↓→心力衰竭→心源性休克或心跳停止。）
5、腹部创伤： 腹腔内出血、内脏损伤。（易出现肝、胆、肠破裂→腹膜炎→感染性休克→微循环障碍→MODS。肝、脾、肾破裂→失血性休克→微循环障碍→心博停止。）
6、骨盆部创伤：骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。
7、泌尿系创伤：肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。）
8、脊柱损伤：脊柱骨折并神经系统损伤。（易出现截瘫。）
9、肢体创伤：四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢大血管伤。（易出现失血性休克，脂肪栓塞等。）
10、软组织创伤广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征。易出现失血性休克，脓毒血症→严重感染性休克，肾功能衰竭。）
凡具备上述两条或两条以上者即为严重的多发伤。
至今尚无一个公认的对创伤严重程度做出非常客观准确评价的分级标准，因为任何一个分级标准都不能全面地反映创伤刺激的复杂性。目前在国际上被大家认可和接受的是AIS-ISS计分法，创伤严重程度的AIS-ISS计分必≥16分。
5、专科处理：
1、颅脑损伤的处理
先保持呼吸道通畅,将伤员的头侧向一边,吸氧,必要时人工呼吸或气管插管,注意生命体征,局部止血、包扎。有脑组织膨出时,用碗盖住后包扎;鼻、耳流血不能填塞止血。对于有抽搐者,注射安定,对于颅脑外伤发生脑疝者,快速静滴20%甘露醇250 ml。
2、胸部损伤的处理
◆ 以胸部损伤为主的病人,伤侧胸廓呼吸运动都明显减弱或消失,胸部叩诊鼓音,应特别注意伤员的呼吸变化及胸廓起伏,以及听诊呼吸音的变化。
◆ 创口的处理:对开放伤者立即用5~6层凡士林油纱布封闭伤口,外用无菌敷料严密包扎,使开放性伤口变成闭合性。
◆ 气胸的处理:闭合性气胸者,如确定是张力性气胸,应立即利用无菌9~16号针头作为穿刺针,在锁骨中线第二肋间或腋间第四、五肋间刺入胸膜腔应急排气。并给予高流量吸氧,以改善缺氧状态。
◆ 病人转运:在搬运和转运过程中,均保持病人平卧位,头部稍后仰,以保持呼吸道畅通。转运途中严密观察病人的生命体征,一旦病人呼吸困难加重,脉搏细速且血压迅速下降,应迅速查明原因及时给予处理。转运伤员时救护车需减慢行驶速度。
3、腹部损伤的处理
◆ 注意伤员神志、血压及腹痛的变化:早期腹痛比较局限,随着渗出液增加,腹痛持续加重,同时向整个腹部弥漫,常伴有腹胀、压痛、反跳痛、恶心、呕吐、肠鸣音消失、休克加重。
◆ 腹部内脏膨出物的处理:应用无菌换药碗覆盖保护包扎,禁止还纳以防感染。
◆ 伤员转运:转运时应注意观察其症状体征,及时补充液体, 抗休克,并保证呼吸循环支持。对重度休克的病人还应取抬高头部15度,下肢抬高30度平卧的休克体位,以利于呼吸及增加回心血量。禁止给病人喝水,必要时还需使用简易呼吸器。
4、骨折的处理
◆ 确定骨折部位。◆ 闭合损伤的处理:用夹板固定闭合损伤部位,以减轻疼痛,防止继续损伤神经和血管。
◆ 开放伤的处理:对开放性骨折的外露断端,不要复位,只用消毒敷料进行创面包扎。
◆ 可疑特殊部位骨折的处理:对怀疑有脊柱骨折及骨盆骨折者,保持仰卧于硬板床。禁止弯腰和抬腿,防止脊髓损伤造成瘫痪。
◆ 活动性出血的处理:应给予加压包扎。对于需上止血带者,必须标记上带时间,并每隔1小时松开1次,每次1~2分钟。随时观察伤员出血的情况及呼吸、脉搏、血压。
5、确定性手术
多发伤病人均有两个以上部位需要手术处理,手术是抢救成功的关键。应该紧急组成抢救组,根据各部位创伤对病人生命威胁的程度决定手术的顺序:①颅脑创伤需手术处理,并伴有胸腹内脏伤者,应分组同时进行。②胸腹联合伤,可同台分组行剖胸、剖腹术;多数情况下,胸腔无大出血,但有肺组织挫裂伤及漏气,应作胸腔闭式引流,再行剖腹探查术。③有四肢开放性骨折时,需在剖腹、剖胸手术结束时进行清创术、外固定术。对闭合性骨折可择期处理。
在多发伤救治的全过程中,早期是抢救生命,中期是防治感染和多器官功能衰竭,后期是矫正和治疗各种后遗症和畸形。此三阶段是紧密相连的,救治的每一步骤都要想到下一步可能会出现的问题并予以预防,如休克期输液要防止肾衰,因而要快速提升血压,防止低血压时间过长;在大量输液抗休克时又要防止输液过量引起肺水肿、脑水肿和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。进行抢救手术前、术中都要预防感染,除注意无菌操作外要静脉注射抗生素。
