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妊 娠 滋 养 细 胞 疾 病
Gestational trophoblastic disease
GTD 广西医科大学附属肿瘤医院 妇瘤科教研室
潘 忠 勉
副教授 学习的目的与要求
• 了解葡萄胎的发病因素
• 熟悉葡萄胎、侵葡、绒癌的病理特点
• 掌握葡萄胎的临床表现、诊断及处理原则 • 熟悉葡萄胎的随访内容及方法
• 掌握侵蚀性葡萄胎、绒癌的临床表现、诊断及处理原则 • 了解胎盘部位滋养细胞肿瘤（自学）来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病 第一节 葡萄胎
定义：妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，间质水肿，终末绒毛变成水泡，相连成串，形如葡萄而得名。又名水泡状胎块（hydatidiform mole）。分完全和不完全性葡萄胎。
一、相关因素
真正发病原因不明。
1、完全性葡萄胎
complete hydatidiform mole（1）发生率的地域差异、种族差异。
亚洲和拉丁美洲最高，北美和欧洲国家较低。
同一种族居住在不同的地域，发生率不同。完全性葡萄胎病因
•（2）营养状况和社会经济因素是可能的高危因素。• 饮食中缺乏vitA和动物脂肪者发生率高。完全性葡萄胎病因
•（3）年龄也是高危因素
• 大于35岁和40岁的妇女妊娠时葡萄胎的发生率分别是年轻妇女的2倍和7.5倍。• 小于20岁妇女妊娠时葡萄胎的发生率也显著升高。（4）前次妊娠有葡萄胎史也是高危因素。完全性葡萄胎病因 遗传学
（1）完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，染色体基因均来自父系，但其线粒体DNA仍然来自母系。
空卵受精： 90%，核型46XX，基因物质缺损或失活的空卵与一个单倍体精子受精，然后自身复制。
双精子受精：10%，核型46XY，空卵分别与两个单倍体精子（23X和23Y）同时受精。完全性葡萄胎病因
目前认为，完全性葡萄胎染色体孤雄来源是导致滋养细胞过度增生的主要原因，并且与基因组印迹紊乱有关。
•（2）部分性葡萄胎
• ①发病率远远低于完全性者 • ②与年龄无相关性 • ③高危因素未明确
二、病 理
1、完全性葡萄胎：胎盘绒毛全部受累，无胎儿及其附属物，宫腔内充满水泡。
2、不完全性葡萄胎：仅部分胎盘绒毛发生水泡样变，宫腔内尚有存活或已死的胚胎。病理
大体观：葡萄状水泡，壁薄，透亮。
组织学：滋养细胞不同程度增生
绒毛间质水肿
绒毛间质血管消失
三、临床表现
（一）完全性葡萄胎
1、停经后阴道流血：最常见，97%患者。不规则、时多时少，可有水泡物，多出现在停经后8-12周2、子宫异常增大、变软： 绒毛水肿变性，体积变大
3、腹痛：
葡萄胎增生迅速，阵发性收缩
4、妊娠呕吐
较正常妊娠早，严重且时间长
5、子痫前期征象： 高血压、蛋白尿、水肿
6、卵巢黄素化囊肿：
常为双侧，壁薄，透亮。葡萄胎滋养细胞显著增生，产生HCG 对卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化的作用，清宫后2-4个月自行消退。
7、甲亢：约7%患者轻度甲亢，不突眼，清宫后即消除。
（二）部分性葡萄胎
1、基本同完全性葡萄胎，但程度较轻。•
2、与不全流产或过期流产相似，易误诊。
四、自然转归 HCG
• 完全性葡萄胎具有局部和或远处转移的危险。高危因素有： •
1、HCG＞100 000U/L •
2、子宫明显大于相应孕周 •
3、卵巢黄素化囊肿直径＞6cm •
4、年龄＞40岁 •
5、重复葡萄胎
五、诊断
病史+体征+辅助检查
凡是停经后不规则阴道流血，子宫增大大于停经月份，变软，子宫如5个月妊娠大小时尚摸不到胎体，听不到胎心，无胎动，双侧卵巢黄素囊肿，甲亢等。阴道排出物中查见有水泡状组织，诊断基本成立。
完善相关辅助检查能明确诊断。辅助检查
1、B超：重要，子宫明显大于相应孕周，无妊娠囊及胎儿结构，无胎心搏动，宫内弥漫分布的光点和小囊样无声，落雪状改变。辅助检查
2、HCG测定：滋养细胞分泌。
HCG：主要由α、β两条肽链组成，而β-HCG具有特异性。HCG：1500-2000 mIu/ml，分泌峰值在孕8-10周。β-HCG：
停经12周后仍持续上升应考虑葡萄胎
六、鉴别诊断
流产：有停经史和阴道流血症状，妊娠试验阳性 双胎妊娠：子宫较单胎妊娠大
羊水过多：子宫迅速增大，多发生在妊娠后期 B超可助确诊
七、处理
1、清宫：
葡萄胎一旦确诊，及时行清宫术，在配好血、输液下进行，用大号吸管，慎用催产素，尽量一次吸净，子宫大于妊娠12周者可在1周后行第二次刮宫。刮出组织送病理。催产素应在宫口扩大后给药，以防滋养细胞压入宫壁血窦，促使发生肺栓塞或转移。
子宫大于孕16周的葡萄胎应该送到有治疗GTD经验的医院进行清宫。
2、卵巢黄素囊肿：自行消失，即使扭转，经过穿刺吸液后可复位。扭转时间长发生坏死时，行附件切除。
3、预防性化疗：
不作常规推荐，常在清宫前或清宫时使用
①年龄>40岁；② β-HCG异常升高；清宫后HCG下降又复升；③子宫明显大于停经月份；④滋养细胞高度增生；⑤可疑转移灶；⑥无条件随访者。化疗药物：5-氟脲嘧啶或放线菌素D化疗一疗程。
4、子宫切除术：不做常规，只去除侵入肌层的危险，不能预防子宫外转移。年龄>40岁(葡萄胎恶变率比年轻妇女高4-6倍)；无条件随访者。可保留附件。术后尚需定期随访。
八、随访
葡萄胎处理后应避孕1年，避孕套或避孕药，不选宫内节育器。清宫后：１次／周，直至正常 ３月内：１次／周３月后－６月内：１次/２周 ６月后：１次／月
１年后：１次／６月，持续２年 随访内容：
HCG，妇科检查，B超，胸片
第二节妊 娠 滋 养 细 胞 肿 瘤
Gestational trophoblastic neoplasia GTN 定义
侵葡：invasive mole，葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外，仅4%患者并发远处转移，因具恶性行为而命名。预后好。定义 绒毛膜癌：choriocarcinoma，为一种高度恶性的滋养细胞肿瘤，早期即可发生血性转移至全身，破坏组织及器官，引起出血坏死。
一、病理
侵葡：镜检有绒毛结构，侵犯子宫深肌层，或血管，或远处。绒癌：
1、没有绒毛结构
2、没有结缔组织性间质细胞
和血管
3、只有极度增生的滋养细胞、血
块、坏死组织
二、临床表现
葡萄胎清宫后＜半年 ：
侵葡
产后，流产后，葡萄胎清宫后＞1年：绒癌
侵蚀性葡萄胎和绒癌在临床表现、诊断和处理等方面基本相同。
（一）无转移性滋养细胞肿瘤
多为侵蚀性葡萄胎或葡萄胎后绒癌，仅少数为流产或足月产后绒癌
1、不规则阴道流血：最主要症状，量多少不定。可继发贫血。
2、子宫复旧不全或不均匀性增大
3、卵巢黄素化囊肿
4、腹痛
5、假孕状态：HCG、雌、孕激素作用，乳房大、乳晕着色、生殖道软。
（二）转移性滋养细胞肿瘤
• 多为绒癌，尤其是继发于非葡萄胎妊娠后绒癌。• 血行转移早且广泛。
• 滋养细胞生长特点：破坏血管。• 转移部位症状共同特点：局部出血。• 转移灶表现：
• 肺转移：最多发，80%。转移的部位不同，症 状不同。多有咳嗽、咳血、胸痛等。X光胸片，CT作出诊断。
阴道转移：30%，紫蓝色结节，如破裂可
引起大 出血
肝转移： 10%，往往出现黄胆、肝区 疼痛及消化道症状 脑转移：10%，常继发于肺转移后
瘤栓期：有一过性脑缺血症状
脑瘤期：头痛、呕吐、抽搐，偏瘫以至昏迷
脑疝期：突然死亡（脑压高）
三、诊断
病史+临床表现+组织学诊断 组织学诊断不是必需的。
B超，有助于诊断。胸片、CT、MRI有助与诊断肺转移、脑转移。
1、临床诊断
（1）血β-HCG：是葡萄胎后GTN主要的诊断依据，影像学诊断不是必需的。①葡萄胎排空后四次测定血清HCG呈平台、至少维持三周②葡萄胎排空后连续三周血清HCG上升，并维持二周或二周以上 ③葡萄胎排空后HCG水平持续异常达6个月或更长
符合以上任何一项，且排除妊娠物残留或妊娠，即可诊断GTN。
1、临床诊断
（1）血β-HCG：
非葡萄胎后GTN的诊断标准：
足月产、流产、异位妊娠后4周以上，血β-HCG仍然持续高水平或一度下降后又升高，且排除妊娠物残留或妊娠。2.组织学诊断
子宫病灶或转移灶中有绒毛或绒毛退变痕迹侵葡
无绒毛结构，仅见滋养细胞增生及出血、坏死绒癌
原发灶与转移灶不一致时，只要任何标本有绒毛结构，则诊断为侵葡
四、临床分期
1、解剖学分期
• Ⅰ病变局限于子宫
• Ⅱ病变扩散，仍局限于生殖器（附件、阴道、阔韧带）• Ⅲ病变转移到肺，有或无生殖系病变 • Ⅳ所有其他转移
FIGO滋养细胞肿瘤预后评分标准（2000）
*总计分
≤6 低危；
7 高危
五、治疗
原则：化疗为主，手术和放疗为辅的综合治疗。
根据预后评分将患者评定为低危无转移、低危转移或高危转移，结合全身情况评估，做分层和个体化治疗。
5Fu KSM MTX
CTX
VCR 用药原则
低危患者：首选单一用药
高危患者：首选联合用药
5-Fu+KSM
EMA-CO 疗效判断
在每疗程化疗结束至18日内，血β-HCG下降至少1个对数称为有效。毒副反应
• 骨髓抑制、消化道反应、肝肾功能损害。停药原则：
低危患者：每周测β-HCG一次，连续3次阴性后至少予1疗程化疗，对于β-HCG 下降缓慢和病灶广泛者通常给予2~3疗程化疗。
高危患者：β-HCG阴性，症状、体征消失，原发病灶和转移病灶消失，再巩固2~3疗程。随访五年无复发者为治愈 手术
控制大量出血、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷缩短化疗疗程。特殊情况下使用。子宫切除
1、在化疗基础上手术：大病灶、耐药病灶、病灶穿孔出血。•
2、范围：全子宫切除、病灶剜出术。肺 叶 切 除 多次化疗未能吸收的孤立的肺转移耐药病灶。放射治疗
应用少。脑转移、肺耐药病灶。耐药及复发病例的治疗
• 几乎全部无转移和低危转移病例均能治愈，20%高危转移病例出现耐药或复发，最终死亡。
• 当今治疗的难题。主要化疗方案有PVB，EP-EMA。
六、随访
第一年内：１次／3月
第一年后：１次/6月，持续３年 第四-五年后：１次／年 第五年后： １次／2年
随访内容：同葡萄胎
随访期间严格避孕，化疗停止后1年可以妊娠。思考题
• 试述葡萄胎的病理特点
• 试述葡萄胎的临床表现及处理原则 • 葡萄胎的随访内容及方法
• 试述侵蚀性葡萄胎、绒癌的临床表现及处理原则 • 试述侵蚀性葡萄胎、绒癌的临床分期
