乌中旗基本公共卫生服务满意度调查问卷由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“服务满意度调查问卷”。
乌中旗基本公共卫生服务满意度调查问卷
调查时间：__________调查地点：___________________
居民朋友：您好！
为了加强基本公共卫生服务的管理，不断改进和提高我旗基本公共卫生服务项目单位的服务水平，更好地为城乡居民健康服务，每年我们都要对承担基本公共卫生服务的苏木镇卫生院和城市社区卫生服务机构进行考核，请您填写表格中下列内容，帮助我们完成考核工作。谢谢！
一、您的基本情况
1.性别（1）男（2）女
2.文化程度
（1）不识字/识字很少（2）小学/初中（3）高中/专科（4）大学及以上
3.就业状况
（1）在岗（2）下岗（3）离退休（4）在校学生（5）无业⑯务农或放牧
二、满意度调查
1.您知道附近有社区卫生服务中心（站）或卫生院？
①知道②不知道
2.就您所知，社区卫生服务中心（站）或卫生院可以提供下列哪些服务？（可多选）
①看病②预防③保健④计划生育⑤康复⑥健康教育⑦老年人保健⑧糖尿病高血压病的保健⑨重性精神疾病的保健⑩不知道。
3.您觉得到这里来看病方便吗？
①很方便②方便③一般④不方便⑤很不方便
4.您觉得在社区卫生服务中心（站）或卫生院就诊的程序
①简单方便②比较简单③一般④不太繁琐⑤很繁琐
5.您对这里的就诊环境满意吗？
①非常满意②满意③一般④不满意⑤很不满意
6.您对医务人员的服务态度满意吗？
①非常满意②满意③一般④不满意⑤很不满意
7.您对社区卫生服务中心（站）或卫生院的工作人员的解释、交谈、服务内容满意吗？
①非常满意②满意③一般④不满意⑤很不满意
8.您对这里看病的过程、等候或排队的时间满意吗？
①非常满意②满意③一般④不满意⑤很不满意
9.您在最近一年中去社区卫生服务中心（站）或卫生院的次数
①未去过②1次③2次④3次⑤4次⑥4次以上
10.您听过社区卫生服务中心（站）或卫生院的卫生知识讲座吗？
①听过②没听过
11.社区卫生服务中心（站）或卫生院的工作人员是否到过你的家庭进行医疗、保健等服务？ ①经常去②去过1次以上③从未去过
12.您对在这里就诊的花费满意吗？
①非常满意②满意③一般④不满意⑤很不满意
13.您对这里的技术水平满意吗？
①非常满意②满意③一般④不满意⑤很不满意
14.您在自感病轻时选择的是以下哪一类单位就诊
①自治区级医院②盟市级医院③旗级医院④社区卫生服务机构⑤专科医院⑥个体诊所⑦自我药疗⑧卫生院
15.您在自感病重时选择的是以下哪一类单位就诊
①自治区级医院②盟市级医院③旗级医院④社区卫生服务机构⑤专科医院⑥个体诊所⑦自我药疗⑧卫生院
16.您选择在社区卫生服务机构或卫生院就诊的原因是(可多选)
⑪方便快捷⑫服务态度好⑬是医保定点单位⑭能够医好⑮价格适宜⑯就诊环境好⑰能提供预防保健服务⑱能提供健康咨询服务⑲与社区卫生服务机构或卫生院医生比较熟⑳其它
17.您未选择在社区卫生服务机构或卫生院就诊的主要原因是(可多选)
18.⑪不了解社区卫生服务机构或卫生院的服务⑫对医护人员的水平不放心⑬报销医疗机构定点的限制⑭价格太贵了⑮本社区未开展社会医疗保险服务⑯去社区卫生服务机构交通不便⑰对社区卫生服务机构设备不满意(8)其它
您对社区的总体评价：〔1〕满意〔2〕较满意〔3〕不满意
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