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浅谈漳州市医保
摘要：简要介绍医保及其作用，简单探寻近二十年内漳州市医疗保险的发展进程。
医保，又称基本医疗保险，是指劳动者因疾病、受伤等原因需要诊断、检查和治疗时，由国家和社会为其提供必要的医疗服务和物质帮助的一种社会保险制度。其作用有一下五点：
一、有利于提高劳动生产率，促进生产的发展。
医疗保险是社会进步、生产发展的必然结果。反过来，医疗保险制度的建立和完善又会进一步促进社会的进步和生产的发展。一方面医疗保险解除了劳动者的后顾之忧，使其安心工作，从而可以提高劳动生产率，促进生产的发展；另一方面也保证了劳动者的身心健康，保证了劳动力正常再生产。
二、调节收入差别，体现社会公平性。
医疗保险通过征收医疗保险费和偿付医疗保险服务费用来调节收入差别，是政府一种重要的收入再分配的手段。
三、维护社会安定的重要保障。
医疗保险对患病的劳动者给予经济上的帮助，有助于消除因疾病带来的社会不安定因素，是调整社会关系和社会矛盾的重要社会机制。
四、促进社会文明和进步的重要手段。
医疗保险和社会互助共济的社会制度，通过在参保人之间分摊疾病费用风险，体现出了“一方有难，八方支援”的新型社会关系，有利于促进社会文明和进步。
五、推进经济体制改革特别是国有企业改革的重要保证。
1998年，我国创建了现行的基本医疗保险制度，但基于漳州市居民的实际具体情况，漳州市医保中心公布了新政策。
首先在2005年，漳州市就已试点启动新农合工作。2007年，新农合制度覆盖全市全部农村地区。2012年，经过充分深入市民生活的调查，漳州市推出了“政府主导、商业保险运营”的管办分离新模式，即政府在医疗保险补偿政策制定、组织协调、基金筹集以及监督管理等方面发挥主导作用的基础上，探索引入商业保险参与新农合大病补充医疗保险服务，让商业保险机构承办新农合大病保险工作。
这种被提出来配合新模式的保险全称“新农合大病保险”，是在新农合基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用，给予进一步保障的一项制度性安排。漳州市财政局副调研员陈通元在采访中进行了详细介绍：“政府从新型农村合作医疗基金中提取一定资金作为大病补充基金，按一定比例交给保险公司运作。例如2013年到2015年分别按照人均17元、25元、43元的标准共筹集新农合大病补充基金3.29亿元，这些钱会按进度划拨到保险公司。”接下来如何把钱用好，让更多符合条件的农民享受到政策红利，就成了摆在保险公司面前的一大难题。
这种新型运行管理模式的推出，可谓是如鱼得水。在这种模式运行过程中不仅政府无需多付出人力财力就能解决困扰了全市农民的大病医疗问题，而且农民也不需要额外交钱就能既享受原来的新农合基本医疗保险，又享受大病医疗保险保障，从此拥有大病医疗的“双保险”。这种新型管理模式促使多方“共赢”，在保障群众利益的基础上，让保险公司能够实现保本微利，推动大病保险工作的可持续发展。自2007年起，中国人民财产保险股份有限公司漳州市分公司接受漳州市政府委托，承办漳州市城镇职工大病补充医疗保险，并于2013年通过政府公开招投标的方式承办漳州市新农合大病补充医疗保险。截至2015年，大病补偿金额近2亿元，大病保险理赔近4万人次。目前，漳州已建立“基本医疗保障为主、商业保险为补充”的多层次城乡居民医疗保障体系。引入商业保险机构承办新农合大病保险，有利于发挥政府、市场两个主体的作用，实现优势互补，形成多方共赢局面。一方面，把大病保险中的业务管理职能由商业保险公司承办，政府得以从烦琐的事务性工作中解脱出来，集中精力搞好政策制订和监督管理，并充分借助商业保险机构现有遍布城乡的服务网点及规范化、专业化的保险服务团队，让广大参合农民享受到优质、高效的服务。另一方面，商业保险公司在保本微利运营的基础上，通过介入新农合的运作，有效打响了品牌，开拓了农村市场。
漳州市通过设立统一的城乡大病保险服务中心，实现对城镇职工大病补充医疗保险和城镇居民、农村居民大病补充医疗保险的一站式服务，形成医保中心、新农合管理中心和保险公司“三位一体”运行方式，截至今年4月20日，这一做法覆盖了全市457万名城镇职工和城乡居民，占漳州市总人口的90%以上，成功探索出了大病保险的“漳州模式”。
此外，为防止医院不合理用药、打击黄牛鼓动部分人骗保的行为，漳州市城乡大病保险服务中心还专门成立了“新农合基金使用稽核管控中心”。一方面，他们借助新农合医疗信息系统对参合患者就诊情况实时监控，一旦发现异常就医信息，立即进行追踪、干预。另一方面，他们每天不定时、不定医疗机构随机持证巡查住院情况，查处虚假住院、虚假治疗、小病大养、住院挂床等虚假医疗行为，确保新农合资金的安全。商业保险机构承办新农合大病保险以来，全市共派出医疗专业人员2000余人次，抽查住院病历1万多份，进一步规范了定点医疗机构服务行为。
紧接着在2013年，为更加规范漳州市基本医疗保险定点服务机构，漳州市根据实际情况公布了《漳州市基本医疗保险定点服务机构管理办法》，文件中要求严格审查“两机构一零售药店”的定点资格。因此漳州市将建立定点服务机构服务诚信等级评价机制。对不诚信或诚信危机的定点服务机构，给予挂牌警示、媒体曝光。这进一步打击了不合法行为，为广大市民谋求更多的医疗保险利益。
到了2015年底，漳州市在全市范围内的乡镇卫生院、社区卫生服务中心全面实施“先看病后付费”制度，适用人群包括就诊的医保、新农合和无姓名、无陪护人、无地址的“三无”病人，病情严重急需抢救者也适用此制度。该制度的一大亮点就是：原先患者看病由自己先垫付医疗费再走医保报销程序，现在改为由医院先垫付医疗费，病人看完病只需交纳自己的那部分费用，其余的费用由医保部门直接支付给医院。
其中，在门诊就医方面，患者只需出具医保卡或身份证便可实现就诊，扣除门诊或特殊门诊补偿，病人付清自付部分即可；在住院就医方面，患者出院前向卫生院、社区卫生服务中心支付新农合、医保补偿后个人承担的费用即可；对于需长期住院治疗且医疗费用较高的患者，各单位可与患者签订医疗费用分段结算协议。
此外，原来住院需要交一大笔押金，现在只需签署《住院治疗费用结算协议书》就可直接住院。患者在门诊、急诊诊疗时，可先预缴押金，不必在接受每项诊疗服务时单独缴费，待本次所有诊疗过程结束后再统一结算，减少患者排队次数，节约就诊时间，改善患者就医体验。
另外，为了加快推进城乡医保一体化，漳州目前正在研究制定漳州市基本医保管理体制改革实施方案。根据不久前五月底的文件《漳州市2016年深化医药卫生体制改革工作要点》，今年漳州将组建市医疗保障基金管理中心，实现城镇职工医保、城镇居民医保、新农合三类经办机构的整合为一。保证今年6月底前，将完成城镇职工医保、城镇居民医保、新农合（简称“三保”）经办机构和药品采购、结算职能整合，组建漳州市医疗保障基金管理中心。今年年底前，完成现有城镇居民医保、新农合信息系统改造，整合为城乡居民医保信息系统。这些措施能够尽量将让更多的漳州市民能够享受更高的医疗保险，大幅减少“因病致贫”“因病返贫”的现象。
