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濮阳市慈善医院
住院病人征求意见表
姓名：性别：年龄：住院日期：出院日期： 通讯地址 ：电话：
尊敬的患者（或家属）：您好！
为了更好的为患者服务，希望您对我们的工作提出意见和建议，请根据您的亲身感受，在每一个问题后面填上您的意见。
您的意见和建议将成为我们改进工作和完善服务的依据，我们会不断努力提高医疗服务质量，为患者创造一个更加舒适的就医环境。
祝您早日康复！
1、您对治疗效果是否满意？
□满意□ 基本满意□ 不满意
2、您对医护人员服务态度是否满意？
A、医生□好□中□ 差
B、护士□好□中□ 差
3、您对医院环境卫生状况是否满意?
□满意□基本满意□ 不满意
4、您对住院期间的划价收费是否满意？
□满意□基本满意□ 不满意
5、医院能否及时供应开水，您对医院伙食是否满意？
□ 满意□ 基本满意□ 不满意
6、您所接触的医务人员有无索礼、受贿行为？如有请写明具体情况。
□ 无□ 有
7、您最满意的医生是：护士是：
8、您的主管大夫是：责任护士是：
9、如果有患者向您了解疾病治疗情况，您愿意接受咨询吗?
□愿意□ 不愿意
10、请问您对医院还有什么意见和建议?
谢谢您的宝贵意见！
20年月日
