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基于DRGs支付方式的中国医保控费研究
摘要：医疗服务牵涉到一个国家所有的公民，是社会上大家非常关注的公共话题之一。医疗费用的不合理增长作为社会上各界人士共同关注的事情，亦是衡量医患关系是否和谐的关键问题之一。而医保控费一直是医保各部门、医疗各机构的首要任务。医院系统的支出在世界绝大部分国家的卫生总费用中一直都是最大的一部分。由于医院是消耗卫生资源的主要机构，部分国家的政府和决策者已经将改革的目标转向了全新的支付方式，医疗改革的核心是医保支付方式的改革。只有改变支付方式才能控制医疗费用的过度增长。本文通过对目前国内外DRGs所应用的经验分析发现，DRGs支付方式能够更有效和更全面的控制疾病的诊治成本，从而解决医疗费用过快增长的重要问题。
关键词：DRGs支付方式；医保；控费；研究
前言
在世界绝大部分国家的卫生总费用中，医院系统作为支出最多份额的一个重要机构。由于医院的持续消耗绝大多数公共卫生资源，医疗费用的不合理增长引导许多国家大部分的政府和管理者将改革的目标转向了新的支付方式，希望能
[1]确保该国卫生服务资源的有效提供。同时，怎样制定一种既可以达到病人的需求又可以有效的激励服务提供者的支付方式，最终保证卫生资源能够有效利用，是目前医院发展与改革所面临的巨大的挑战。为了抑制并减缓医疗费用的增长速度、节约医院的医疗服务的付出成本，区别于传统医疗服务的基于DRGs-PPS的支付方式中这种情况下产生[2]。
1.DRGs制度简介和发展
1.1 DRGs制度的概念
疾病诊断相关组(Diagnosis Related Grotip，DRGs)支付方式指的是病患的医疗费用能通过特别方式的支付手段来调控。这种方式的标准费用将根据不同的病种的治疗费，同时参考不同的权重系数从而来制定，最后还要结合物价的指数来敲定。DRGs是以国际疾病的分类(International code ofDiseases，简称“ICD”)的分类标准作为标准[3]。这样，医疗费用的支付不是以医院的投入的器械和时间，而是以医院的产出来衡定。最终可以对医疗服务成本的消耗提供一定的补偿，最终达到控制医疗费用增长的目的。从国际上的角度分析，DRGs也是当前最为典型的可以充分全面地控制医疗费用增长和改善医疗服务质量的支付方式[4]。
DRGs支付方式将以国际疾病诊断分类标准为依据，把疾病按年龄、诊断和性别等分为不同的小组，每一组将按照病情的轻重程度和有无合并症并发症等等状况来制定疾病诊断的相关标准，然后利用临床路径计算得出不同组不同级别的医疗费用的标准，最后提前支付给医院一定金额的医疗保险的费用[5]。1.2 DRGs制度的作用
DRGs是一种全新的支付方式，它的作用有三种：通过合理的分类病患，使医疗服务透明化提高；通过合理利用和分配卫生资源，改良卫生服务的效率；通过建设完整的体系，使医院的管理更科学。
1.3 DRGs制度的结构
DRGs制度的结构有四个部分：
一、病种分类的体系，这主要包括临床治疗的诊断结果、医疗服务的流程、病患的严重程度和权重系数等等；
二、数据库：有人口的数据，治疗的数据和卫生资源的数据等等；
三、定价标准，根据医疗技术，权重系数，税率等等；
四、实际补偿，根据补偿的能力及成本等等。
1.4 DRGs制度的发展
十九世纪八十年代，为了能够控制医疗费用的逐渐上长，美国开始采用DRGs的医疗支付方式并在这种方式上取得了一定的成功，而且对世界其他国家的医疗费用控制具有巨大影响：许多发达国家也开始采纳这种补偿医院的医疗服务的支付方式。DRGs制度采用后取得的成效：DRGs支付方式的使用可以让病患平均的住院时间减少，同时人均的卫生资源的使用量的下降；可是DRGs支付同时造成卫生[6]资源消耗总量上升。总的来说使得卫生服务费的支出增长情况放缓，医院的利润率反而降低一些。医疗改革的进程上，政府会更加关心和保证医疗卫生服务的市场情况平稳发展，政府的财政会有压力，尤其中引进与DRGs制度有关的改革方法将引起在商品市场也发生轻微的动荡。引进DRGs制度需要的成本很高[7]，技术工作者应不断补充完善对DRGs制度造成的行政负担，而医院的重心还是提高自身医疗服务等重要业务；高层管理者们还应该思考怎样应对高额消费却且适用能力很差的先进医疗技术。
DRGs支付方式中中国实施的情况是这样的：当今时代，仅仅按项目付费这样的支付方式早已不能满足医保的众多要求，对支付方式进行改革是必然的行动。目前国际上有很多种的支付方式，这样中国的医保支付制度的改革就可以有很多种选择。京沪两地现在正进行着想法迥异的支付方式的改革，全国各地也正随时监督和观察两地的改革情况。上海于2004年引进预算管理模式，同年也曾摸索实行过按病种付费；2005年上海初步全面推进了预付制改革，并建立了总额预付管理的支付平台。而不同于上海从宏观上来调控进行医保总额预付的方法，北京推行的DRGs制度的动作相反有点缓慢，不过在推行DRGs制度的前期还是做足了充分的准备工作[8]。实际情况是，当前不能全面的推广DRGs支付方式，因为这样的话，基本的工作量会需求过大，对管理者来说成本非常的高，对于医院来说因为临床上不同的病种群数量繁多，牵涉到的会诊治疗的细节很多，短时间内做不到对所有 的病种都采用DRGs的支付方式，所以只好初步挑选一部分在操作上容易控制支付费用的个别的病种尝试该方法，比如中临床上总是遇到的病种、会诊治疗的方法暂时比较清楚、同时便于实行控制支付费用的一些病种等，等到一定时机，即有了充足的实践经验的情况下，再慢慢的推广扩大所选的病种的范围。1.5 成功实施DRGs支付方式的关键
DRGs进行分组需要的非常基本重要的数据是疾病的诊断特别是主要的诊断。对主要诊断进行选择非常重要，因为这将决定到DRGs分组的情况。而在DRGs分组时通常是以疾病的编码这种方式来体现挑选的诊断情况，所以对疾病做出正确的判断及无误的编码则是进行DRGs的重要步骤[9]。
当前在疾病诊断和编码上存在的问题有以下几个方面：在需要使用联合编码时未使用；主要的疾病和主要的手术不一致；选择的主要诊断有欠缺；主要诊断的选择有错误较多发生在转科的病例上；中医进行诊断结果模糊；少写相关的并发症[10]。
要提高疾病诊断和编码的准确性，最终能够确保DRGs的科学实施，必须要做到
增强对病案的质量控制。定期对每年的新毕业生、新来的医生、进修生、实习生进行。建立统一标准的临床会诊治疗的规范。增进参与编码者的专业素养，加强医学责任心。医院定期对新手进行岗前的培训工作，同时不断开展疾病分类相关的讲座和进修[11]。
DRGs作为一种支付方式，其目的是控制病患的医疗所耗费用的数量。DRGs支付方式可以提前制出预付标准让病患支出自己的医保费用，这样能够提高医院的经济利益，还能规范医务工作者的行为，合理的利用卫生资源，同时能够减少过度医疗。医院合理利用医疗资源，降低经营成本，提供必需和适宜的服务，寻求最合理的治疗流程，从而有效控制医疗费用不合理增长和过快增长。根据国内外DRGs引进的使用推广情况发现，这种支付方式可以更合理并且高效率的控制医疗资源的成本，从而妥善抑制医疗费用的高速上涨。
2.中国医疗保障制度定义和架构
医疗保险制度是政府设立的，是政府和社会在人民生病和受伤之后，提供的物质上的一定帮助，也就是会给以医疗卫生上的服务以及从物质上补偿的一种社会保障制度。中国的医疗保险制度的特点是：这是一种政府作为主导的医疗保险制度，现在我国主要有四大公共医疗保险：社会医疗救助、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗，以及由个人自己购买的商业医疗保险，这些一起组成了我国的医疗保障制度的体系[12]。
医疗服务牵涉到一个国家所有的公民，是社会上大家非常关注的公共话题之一。我国自二十世纪的中期就建立了符合中国国情的医疗保障制度的体系。但是，几十年的实践证明该医疗保障制度的体系存在着很多问题，如不能平等地分配医疗资源等等。落后的医疗保障体系和巨大的医疗费用沉担，正演变为一个巨大障碍，制约着我国社会经济的飞速的发展。
2.1 我国目前现行的医疗保障制度问题
在实施过程中渐渐暴露出来：一是不同人享受的医疗保险的报销的标准也不一样，社会公平性无法表现。二是医疗保险基金暗存有巨大的风险。三是覆盖面不完整，很多人，如进城打工者及其孩子，还是存在于我国几种医疗保险范围的外面。2.2 中国医疗保障制度存在问题的原因
中国医疗保障制度存在有如此多的问题，究其原因主要包括以下几个方面： 我国政府的功能模糊，应负的责任没有做到，责任未充分发挥；发展政策的制定导致的医疗保障的不公平：改革开放后，我国制定的政策“效率优先、兼顾公平”这样的市场化改革方案和政策的导向性，导致我国在东西之间和城乡部之间的医疗卫生资源的分布上也存在着显著的不同点。我国的医疗卫生费用持续增高，难以抑制。
在这种情况下，我国开始在19世纪的9 0年代末逐渐计划新的医疗改革。当时中国制定的改革计划是这样的：改革我国的医疗保障体系将分为三个阶段来完成。第一个阶段，从1994年至2002年，中国的全民医保进展从“两江试点”开始，到2002年我国的基本医疗保障体系的重建基本完成；第二阶段，从2003年至2008年，农村和城镇居民的基本医疗保障制度建设也基本改革完成；第三阶段，从2009年新的医改开始到今天，医疗保障制度的改革和医疗卫生资源的改革之间也共同发展，我国已开始走进全民医保的时代[13]。
但是，我国的改革不是非常的顺利。因为中国仅用18年就走完了欧美国家一百多年需要走过的路，这种快但是不精，贪功冒进的发展方法使得我国医保也面临着全新的障碍：中国当前的医疗保障制度跟不上中国经济的高速发展，尤其改革开放之后，所以不能给中国的每一个公民都提供充分的医疗保障。最终，医疗行业出现了医患关系紧张、看病难、看病贵、医保覆盖面狭窄等众多问题也逐渐凸显出来[14]。
2.3 我国的医疗保险制度改革难以深入的原因
我国的医疗保险制度很难推动深入的改革，其原因，总结起来主要有这五个方面[15]：
2.3.1 三个不同步：医疗卫生制度的改革和医疗保险制度的改革不同步、医疗保险制度改革与养老保险、住房改革、付费医疗的改革与劳保医疗的改革不同步等也不同步；
2.3.2 为了减少阻力．改革的主要思想都是保持在对当前的医疗保障制度的加工和改良．并未解决医疗保障制度存在的根本问题，导致我国的改革没有针对性，最终无法取得重大的进展。
2.3.3 医疗保障制度本身存在的问题和缺陷没有从根本上触动，各种不合理的医疗消费屡禁不止。
2.3.4 人们逐渐上升的对医疗健康的需求与社会保障无法满足之间的矛盾；
2.3.5 医药卫生领域追逐利益与医疗保障制度固定目标之间的矛盾；各类药品从生产、进货到出售都缺少强劲的监督、管理和制约，导致回扣现象无法遏制。
2.3.6 中国的老龄化问题给医保的基金造成了潜在的压力。
2.4 中国医疗保障制度改革展望
2.4.1 改革和完善中国的医疗保障制度总体思路
改革和完善中国的医疗保障制度总体思路是，我国现在的基本国情是目前正处于社会主义的初级阶段，根据我国现在经济社会的发展水平，按照以人为本和构建社会主义和谐社会的要求，不同的人群收入水平的差异和对医疗的不同需求，对社会各类人员分别给予对应的制度上的安排，最终建立一种以职工的社会医疗保障为主体的，附加的保险和社会的医疗救济作为补充的，能够覆盖全部城
[16]镇人民的全民医疗保障的体系。我国的医疗保障制度是以保障大病的风险为主，能够合理的制定不同层次的医疗待遇、付费水平和医疗卫生服务的范围，建立具有多个层次的卫生制度保障方式和卫生保障项目。我国的医疗保障制度重点强调走“具有中国特色的医疗卫生建设和发展的道路”。而所谓的中国特色，就是要坚持以人为本，为社会经济的发展服务，为人民的全面健康的发展服务。也就是说，中国公共医疗卫生保障体系建立的本质就是为了公益而服务，不是为了盈利。同时，建立的医疗卫生服务管理的体系要与各种医疗保障项目相协调，能够让更多的人都能享受到我国的医疗保障。要确保我国保障制度的运行平稳可信和合理高效发展，确保我国保障体系的管理简单有效，最终能够形成一个与我国社会主义市场经济体制相协调的，受保障的主体能够多元化，国家、单位和个人的资金渠道比较多，保障方式具有多个层次的中国医疗卫生保障的新体系。当然，能够高效控制成本的重点在于把政府的作用充分发挥在基本医疗服务的领域，而
[17]提高竞争力的重点是放宽医疗领域的准入门槛。
2.4.2 要平稳高效实现我国医疗保险制度改革要遵循以下几个原则：从我国的基本国情出发，坚持我国社会主义的发展方向．建立与我国生产力发展水平相适应的制度，最终能够保证全体公民对医疗保障的基本的要求； 摸索建立适合中国特色的、能够防治相结合的医疗保障方式，始终能够坚持以预防为主，有效的开展预防保健等工作； 提升医疗的综合效益，尽最大努力地杜绝浪费，有效的使用医疗资源，让有限的医疗资源，发挥更好作用，为更多的公民提供服务； 要强化药政和医政等各个方面相关的改革，并加强管理，切实监督，最终能够建立可以合理高效运行的管理体制，同时要与物价、工资等相关体制的改革相适应； 国家、单位和个人三方面能够合理分担医疗的费用，使管理和监督能够更加科学化；扩大我国医疗保障的社会覆盖面，把更多的劳动者纳入到医疗保障的范围，提高和体现保障的公平性；医疗保障相关的政策能够法治化，使医疗保障事业改革各项都有法可依[18]。
