关于调整医疗保险政策的几点说明由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“医疗保险政策简要说明”。
关于医疗保险政策调整相关问题的说明
为维护矿区医疗保险制度健康可持续发展，根据医疗保险“以收定支、收支平衡”的原则，自2018年1月1日起矿区职工医保政策做了部分调整。为了大家更好地掌握新政策，做好政策的宣传解释工作，现将有关问题说明如下：
一、提出政策调整的原因
到2016年年底，矿区基本医疗保险基金连续7年出现透支，透支金额也在逐年增加。目前，矿区基本医疗保险统筹基金累计结余不足支付3个月医疗费，处于结余不足的状态。矿区医保基金透支的原因主要有三个方面：一是矿区老龄化程度严重，矿区平均年龄达到48岁，在职与退休人数比达到1.34：1，高于2.78:1的国家平均水平，造成享受待遇人群增多而缴费人群减少；二是企业受经济下行形势的影响，缴费金额下降；三是矿区医保待遇高，过度医疗问题突出，医疗费增速过快。2016年矿区医保基金纳入省财政统一管理范围后，省财政厅及医保局也多次就基金的透支情况提出预警，要求社保中心认真做好基金各项收支预算，及时调整医保政策，实现基金收支基本平衡。
二、政策调整后对几个具体问题的说明
此次政策调整，主要包括：提高了基本医疗保险基金的筹资比例、提高了慢性病门诊医疗费支付比例、提高了大额医疗费报销比例、扩大门诊大病病种范围，取消了住院起付
标准逐次降低的规定，取消了住院、门诊起付及自付部分的补助政策、建立了门诊慢性病管理制度等。各所在经办及政策解释过程中，需要注意以下几个问题：
（一）门诊慢性病管理
1.普通门诊统筹医疗费支付限额为3000元，在3000元门诊统筹的基础上，对36种慢性病进行门诊慢性病管理，慢病支付限额为5000元，全年门诊统筹医疗费最高支付限额仍为8000元。
2.门诊慢性病管理，是各统筹地区多年总结经验后制定的一种管理办法，是医疗保险基金合理控费、减轻个人负担的必要措施。待慢性病认证工作完成后，要求定点医院责任医师按照认证的病种开具相关药费和检查治疗费；对于没有慢性病的参保人，普通门诊3000元统筹的医疗费不得出现36种慢性病相关的医疗费，各所在门诊医疗费审核中发现未按要求开具慢性病用药的，应按违规处理。
3.对2018年的慢病认证工作，计划从1月份开始启动，先从2017年费用较高的45岁以下人员开始。45岁以上，且2015年以来已经在信息系统维护过慢性病的，以及上年已经认证慢性病的，无需再做认证，直接使用已经认定的结果；有新增病种或需要调整的，由个人向社保所提出申请，社保所汇总后，按月报送中心进行统一认证。45岁以下参保人认证结束后，认证范围再逐步扩大到所有人员，预计半年的时间完成所有认证工作。具体操作细则，中心正在研究制
定中，将就职责划分、认证方式、认证医院选择等作出说明，印发后各所按照规定执行。
（二）关于转诊降低报销比例
1.此次加强外转诊管理是各地市的普遍做法。此规定将有效地改变以往补办转诊报销的弊病，但明确三点：一是各所需事先与转诊医院说明提前办理转诊的必要性，杜绝医生先让个人外出就医，再事后补办的问题，防止事后报销降低比例导致矛盾发生；二是急诊的，可在7天内补办转诊手续（遇节假日顺延），此类补办的视同事先办理，不降低报销比例；三是没有按规定转诊的，报销比例降低10%。
2.没有办理转诊手续，在转诊范围内医院就医，个人自愿承担降低比例的，可到社保所备案，经办人员在信息系统中录入备案信息（程序在进一步完善中），医疗费降低10%比例报销。此项政策，主要解决患者自愿要求到上级医院进行诊治的医疗费。
3.到转诊范围外医院或营利性医院就医降低20%报销比例的规定，是为了解决定点医院转诊至上级医院后，由于医生放开多点执业等原因，专家介绍患者到转诊范围以外医院或营利性医保定点医院就医的医疗费。处理此类医疗费时，应提供矿区医院转诊以及转诊医院的相关证明（如转诊医院的转诊证明、营利性医院为当地医保定点医院的证明等），按降低20%比例报销。
4．因官港、沧州、保定、天津周李庄、北京经干院等地没有社保经办机构，不能及时办理转诊手续，报销医疗费时以医院出具的转诊单记载时间为准。
5.异地居住及成建制施工单位医疗费报销办法按原政策执行。未经选定的异地定点医院转诊，自行到其他公立医保定点医院就诊，所发生医疗费降低10%比例报销；由定点医院转到营利性医院就医的，降低20%比例报销。
6.临时外出发生的门诊医疗费，仍由当年账户支付；因急诊需要住院的，要向社保所备案，经办人员要及时在系统中维护备案信息（程序在进一步完善中），未备案的急诊医疗费降低10%比例报销；非急诊医疗费由医疗岗审核盖章后，降低20%比例报销（矿区的急诊目录参考省直目录确定，具体见附件）。
（三）关于大额诊疗项目补助
政策中大额诊疗项目，是指应用新技术、新治疗手段，但目前不属于医保支付范围，造成患者负担过重的诊疗项目，其中不包括已经在支付范围的项目，如中医诊疗项目、康复项目等。
（四）关于住院起付政策
取消住院按次递减政策后，在住院医疗费审核过程中，要防止出现长期挂床住院现象的发生。住院患者要符合住院指征，入院后治疗过程符合疾病的诊断及临床路径要求，不允许开具与疾病无关的药品及检查。要认真落实3个月为一个结算期的规定，连续住院超过3个月的，一是要分析住院
指征，没有住院指征的，按照挂床住院处理；二是要重新进行结算，分段支付医疗费用。依据门诊大病报销政策，在总医院开展日间病房的现有条件下，鼓励、引导大病病人临时门诊治疗，按照门诊费用结算。门诊大病是唯一保留了原补助政策的项目，今年大病范围又有所扩大，因此，门诊大病支付范围仅限于明确用于治疗大病的医疗费，其他医疗费均由门诊统筹支付。
三、有关要求
1.本次政策调整涉及到基金的收支平衡及个人切身利益，各所一定要认真学习和领会相关规定，在经办过程中，要加强责任心，依据政策调整规定做好各类医疗费的审核和支付工作。
2.加强政策宣传。各所可在公告栏内张贴医保政策调整的文件、已经发布的政策图解，同时与离退站、医院等部门共同配合，做好各项规定及问题的解释。
3.做好信息维护工作。信息系统将转诊时间或备案时间与住院日期自动关联，转诊或备案时间晚于医疗费发生时间的，系统自动降低10%比例报销。因此，社保所各岗位之间要及时沟通，如实记录转诊和备案信息，报销时要认真查验，避免出现因信息维护影响参保人待遇的情况，以及维护信息与事实不符的问题。
4.具体经办过程中出现的其他问题，各所要及时与中心联系，共同协商解决。
