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舟山市普陀区基本医疗保险违规行为处理办法
第一条 为保证基本医疗保险基金的安全，维护基本医疗保险参保人员的合法权益，根据《舟山市普陀区城镇职工基本医疗保险暂行规定》等有关规定，结合本区实际，制定本办法。
第二条 违反基本医疗保险制度规定的行为，按照本办法处理。本办法所称基本医疗保险制度，包括城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型渔农村合作医疗制度。
第三条 区人事劳动社会保障局、卫生局负责基本医疗保险违规行为处理的管理工作。区社保经办机构、区农医办具体负责基本医疗保险违规行为处理的日常工作。
卫生、财政等行政管理部门按照各自职责，配合做好本办法的实施工作。
区人事劳动社会保障行政部门可以委托社保经办机构，对定点医疗机构、定点零售药店的收费标准、药品价格及基本医疗保险服务情况实施监督检查，对违反基本医疗保险制度规定的行为进行调查和处理。
第四条 参加基本医疗保险的单位（以下简称参保单位）伪造证明、提供虚假证明或虚报、重报医疗费的，由社保经办机构、区农医办向参保单位追回违规支出的基本医疗保险基金，并向全区 通报。
第五条 基本医疗保险参保人员（以下简称参保人员）及其他人员有下列行为之一的，由区社保经办机构追回违规支出的基本医疗保险基金，并视情予以通报批评，暂停享受3至12个月医疗保险待遇。
（一）将本人的医保病历卡、医保IC卡出借给他人使用，或将本人基本医疗保险待遇转给他人享受的；
（二）伪造或冒用他人的医保病历卡、医保IC卡就诊的；
（三）通过重复就诊，或伪造、涂改、毁损医疗文书等手段，配取与本人疾病不符、与基本医疗保险制度规定不符的药品、药械，或超量配取药品、药械，或骗取与本人疾病不符、与基本医疗保险制度规定不符的医疗服务的；
（四）变卖基本医疗保险药品目录内药品、药械，或变卖基本医疗保险服务项目内医用材料、服务项目的；
（五）拒不配合区人事劳动社会保障行政部门、社保经办机构、区农医办的监督检查，在监督检查过程中拒不提供或故意毁损医疗文书等资料的；
（六）其他违反基本医疗保险制度规定的行为。
第六条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由区社保经办机构追回违规支出的基本医疗保险基金，并按其违规费用的三倍扣除违规定点医疗机构当月申请拨付的医疗费，享受财政等额拨款的医疗机构违反规定的再按违规费用3-6倍，由财政局扣减补助款。情节严重的，由区人事劳动社会保障局或卫生局对其法定代表人和直接责任人分别给予通报批评，同时，对责任医生责令有关部门处以暂停3至12个月的医保处方权；情节特别严重的，由区人事劳动社会保障局、区农医办取消其定点医疗机构资格，对责任医生由卫生行政部门按规定取消其执业资格。
（一）诊治、记账时不校验医保病历卡、医保IC卡的；
（二）将非参保人员的医疗费或非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围的；
（三）允许或纵容冒名就诊、挂名住院的；
（四）将不符合住院条件的参保人员收住入院，或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院的；
（五）接诊时不审阅参保人员以前的病历记载，或重复给药，或非因诊疗需要进行检查 治疗，或重复检查、治疗的；
（六）接诊时不记载病历，或病历记载不清楚、不完整、与处方或发生的医疗费不符，或发生的医疗费与病情不符的；
（七）由于价格违法行为造成基本医疗保险基金损失的；
（八）不按处方管理规定开具处方，或超量配给药品、药械的；
（九）向患者提供假冒伪劣药品、药械或医用材料的；
（十）拒不配合区人事劳动社会保障行政部门、社保经办机构、区农医办的监督检查，在监督检查过程中拒不提供或故意毁损医疗文书等资料的；
（十一）其他违反基本医疗保险制度规定的行为。
定点医疗机构及其工作人员有套取现金，或将生活用品、保健滋补品等非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围行为，或通过伪造、涂改医疗文书、单据、报表等手段骗取基本医疗保险基金的，区人事劳动社会保障行政部门应当取消其定点医疗机构资格。
